什么是水痘？

水痘是由水痘帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）引起的感染性疾病。

VZV可以引起兩種疾病形式：水痘(chickenpox)和帶狀皰疹(shingles)。

水痘——是原發(fā)性VZV感染引發(fā)的彌漫性水皰疹。

帶狀皰疹——是潛伏性VZV的內源性再活化（潛伏在神經(jīng)根里的病毒被再次激活）引起的局部皮膚感染。

水痘的流行病學(xué)

傳播

水痘具有高度傳染性、

家庭二代的易感個(gè)體罹患率＞90%

傳播途徑

感染者鼻咽分泌物的飛沫、皮膚接觸皮損處的水皰液，

有報道稱(chēng)，VZV還能通過(guò)空氣傳播給醫院內的易感人員。

潛伏期

平均潛伏期為14-16日（也有人說(shuō)10-21日），因此詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應注意擴大到兩到三周前的情況。

傳染期

出疹前48小時(shí)到皮損完全結痂。

暴露之后給予免疫球蛋白可將潛伏期延長(cháng)。

再感染

免疫功能正常的個(gè)體很少發(fā)生再次感染。

但是最新研究發(fā)現：免疫功能正常的個(gè)體原發(fā)性水痘，可能出現二次發(fā)作。

臨床表現有哪些？

小貼士

對于免疫功能正常的兒童，水痘最有可能是良性的自限性疾病；

對于青少年、成人以及任何年齡的免疫抑制或受損的個(gè)體，水痘可能會(huì )非常嚴重！

1、無(wú)并發(fā)癥時(shí)，臨床表現為：

前驅癥狀——發(fā)熱、不適，或咽炎、食欲缺乏等；

隨后——通常在24小時(shí)內，會(huì )出現全身性的水皰疹；

數日內——瘙癢性的水皰疹連續成批出現；初為斑疹，迅速變成丘疹，接著(zhù)是水皰；可發(fā)展為膿皰，隨后結痂；不同階段，皮損特點(diǎn)不同；

恢復——大多數到第6日已完全結痂；約1-2周內脫落，留下暫時(shí)性的色素減退。

2、疫苗對臨床表現的影響

1-14歲已接種疫苗的癥狀相較于未接種疫苗的更加輕微。

接種疫苗的皮疹可能為非典型性（如斑丘疹），應注意與過(guò)敏、手足口病等相鑒別。

接種疫苗后患的水痘并發(fā)癥更少。

3、水痘的并發(fā)癥

最常見(jiàn)的是繼發(fā)性細菌感染；不常見(jiàn)的有神經(jīng)系統并發(fā)癥，比如腦炎和瑞氏綜合征；此外還有肝炎（通常是正在服用免疫抑制藥物的患者；一旦發(fā)生，常為致命性）、腹瀉、咽炎、中耳炎等。

1）繼發(fā)性皮膚/軟組織感染（常見(jiàn)）

多為侵襲性A組鏈球菌感染，包括蜂窩織炎、肌炎、壞死性筋膜炎和中毒性休克綜合征。

小貼士

即使在免疫功能正常的成人，水痘肺炎的死亡率為10%-30%！成人水痘患者要警惕并發(fā)肺炎的可能！

與水痘肺炎發(fā)生相關(guān)的危險因素包括：吸煙、妊娠、免疫抑制和男性。

通常是在皮疹出現后1-6日內發(fā)生，表現為呼吸急促、呼吸困難和干咳；偶有咯血、低氧血癥胸部影像學(xué)：雙肺彌漫性浸潤；早期可能出現結節，隨后鈣化。

4）免疫抑制宿主的水痘臨床表現

免疫抑制宿主，包括基礎惡性腫瘤、使用類(lèi)固醇或采用免疫抑制療法、人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染，或接受實(shí)體器官移植等病史的患者、使用腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑治療風(fēng)濕疾病的患者。因其細胞免疫功能受損而易發(fā)生播散性水痘。

可以表現為：

數周內水皰成批出現并進(jìn)行性發(fā)展、大的出血性皮損、肺炎，或伴DIC的全身性疾病，后期出現帶狀皰疹感染率高。

水痘怎么治？

臨床上治療水痘，主要包括對癥和抗病毒治療。

1）一般措施

抗組胺藥：瘙癢的對癥治療。

剪短指甲：避免抓撓引起的繼發(fā)性細菌感染。

使用對乙酰氨基酚：治療發(fā)熱，尤其對兒童，（如上所述，病毒感染時(shí)，阿司匹林的使用與瑞氏綜合征的發(fā)生有關(guān)）。

2）抗病毒治療

阿昔洛韋：抑制人類(lèi)皰疹病毒復制的合成核苷類(lèi)似物，是治療原發(fā)性水痘的有效措施，具有良好的耐受性。

是否使用阿昔洛韋治療，具體方案如下：

健康、12歲以下、無(wú)并發(fā)癥

不使用阿昔洛韋治療，因為其益處不大。

有發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險的

年齡為12歲或以上、有慢性皮膚或肺部疾病、接受類(lèi)固醇或水楊酸鹽治療的人群，應采用阿昔洛韋治療。

發(fā)生繼發(fā)性感染

采用阿昔洛韋治療，因為可能發(fā)生嚴重疾病。

有并發(fā)癥或無(wú)并發(fā)癥的免疫抑制患兒

靜脈用阿昔洛韋（一次10mg/kg、每8小時(shí)1次）。

無(wú)并發(fā)癥的成人患者

口服阿昔洛韋（口服，一次20mg/kg、一日4次、持續5日）。成人常用劑量為一次800mg、一日4次。

發(fā)生播散性疾病（如肺炎或腦炎）的兒童或成人患者

靜脈用阿昔洛韋（一次10mg/kg、每8小時(shí)1次）。

水痘疫苗怎么用？

目前常規使用的水痘疫苗為減毒活疫苗，針對不同人群，接種方案和注意事項如下：

兒童

所有無(wú)免疫力證據的兒童在12-15月齡時(shí)接種水痘疫苗；

推薦在4-6歲時(shí)常規加種第二劑水痘疫苗；

所有年齡在19個(gè)月至13歲的易感兒童應在其年滿(mǎn)13歲前進(jìn)行完全接種（兩劑疫苗）。

第一劑和“追加”第二劑疫苗的最小間隔時(shí)間：12歲以下兒童為3個(gè)月，13歲以上為4周。

青少年和成人

13歲以上無(wú)免疫力證據的健康個(gè)體，推薦進(jìn)行常規疫苗接種。

兩劑單抗原水痘疫苗接種時(shí)間應間隔4-8周。

強烈推薦以下VZV血清學(xué)陰性的成人接種水痘疫苗：有持續暴露風(fēng)險者（如日間托兒所工作人員、醫護人員）、與免疫抑制宿主有家庭內接觸者，以及育齡期女性。

推薦既往僅接受一劑水痘疫苗的青少年及成年人接受第二劑疫苗。

妊娠婦女

對于妊娠或可能在接種疫苗的4周內妊娠的女性，不推薦免疫接種。

ACIP推薦，無(wú)免疫證據的妊娠女性應在完成妊娠后出院前接受第一劑水痘疫苗。第二劑疫苗應在接種第一劑后4-8周接種。

免疫功能受損者

因為水痘是減毒活疫苗制劑，免疫功能受損者一般禁止接種，包括接受免疫抑制藥物的患者和血液系統惡性腫瘤（如白血病、淋巴瘤患者）。

對于具有遺傳性免疫缺陷家族史的個(gè)體，在確定其免疫功能正常前，也不應接種水痘疫苗。

免疫功能受損兒童發(fā)生水痘即使進(jìn)行抗病毒治療，病情可能也會(huì )較為嚴重。

白血病兒童

白血病緩解期的兒童可接種水痘。

白血病患者最常見(jiàn)的疫苗反應是輕到中度的水痘樣皮疹。

接種水痘疫苗只能在專(zhuān)家指導和咨詢(xún)下進(jìn)行。

如果決定預防接種，應使用單抗原制劑。

HIV感染

兒童：

水痘對于HIV感染兒童可能是一種嚴重疾病。

美國CDC和ACIP指南均推薦，CD4+T淋巴細胞比例大于15%的HIV感染兒童應接種單抗原水痘疫苗。

成人：

VZV血清學(xué)陰性且CD4計數大于200/μL的HIV感染青少年或成人可考慮接種單抗原水痘疫苗，兩劑疫苗接種時(shí)間應間隔3個(gè)月。

疫苗接種失敗

疫苗接種，有正常免疫，也會(huì )有接種失敗的時(shí)候。

接種一劑疫苗之后，沒(méi)有出現保護性的免疫應答，就是原發(fā)性疫苗接種失敗。

原發(fā)疫苗接種失敗的潛在危險因素包括：疫苗接種時(shí)年齡較小、使用類(lèi)固醇或是在接種水痘疫苗前接種了其他疫苗。

接種之后出現初始免疫應答，然后逐漸喪失免疫力，就是繼發(fā)性疫苗接種失敗。

突破性水痘便是繼發(fā)性疫苗接種失敗的主要原因。

小貼士

突破性水痘或“輕度水痘樣綜合征(mildvaricella-likesyndrome,MVLS)”，是指接種個(gè)體暴露于野生型病毒后發(fā)生的感染，發(fā)生率約1%-3%（臨床上可以是20%左右）。

大多數接種兒童水痘輕微，表現為斑丘疹而不是水皰疹。皮損少，無(wú)發(fā)熱，有傳播性。

研究表明，免疫接種后8年的疫苗保護效力從97%降至84%。

總體上，疫苗接種患者（突破性水痘患者）傳染性是未接種患者的一半。疫苗預防所有疾病的總體效果是79%，預防嚴重疾病為100%。

水痘疫苗是降低疾病嚴重程度、降低傳播風(fēng)險的最有效手段！