歐洲肝病協(xié)會(huì )（EASL）組織本領(lǐng)域的專(zhuān)家，綜合目前丙型肝炎病毒（HCV）研究的新進(jìn)展，在2016年9月的JournalofHepatology雜志發(fā)布抗HCV治療推薦意見(jiàn)。旨在幫助臨床醫師和HCV感染者在疾病的診治過(guò)程中做出最佳的選擇。
依據GRADE分級標準，本推薦意見(jiàn)中的證據分為高（A）、中（B）、低（C）三個(gè)等級，推薦強度分為強推薦（1）和弱推薦（2）兩個(gè)級別。
HCV感染的診斷和篩查
檢測HCV抗體是目前篩查、診斷HCV感染的一線(xiàn)方法。處于急性感染期或免疫功能低下的患者，可檢測HCV-RNA（A1）。
HCV抗體陽(yáng)性者，建議通過(guò)高敏方法（最低檢測下限≤15IU/ml）檢測HCV-RNA。HCV抗體陽(yáng)性，HCV-RNA陰性者建議3個(gè)月后復查（A1）。
缺乏HCV-RNA檢測條件時(shí)，HCV核心抗原可以做為替代指標，但其反映HCV復制的敏感性稍弱（A1）。
根據本地區HCV感染的流行病學(xué)情況制定具體的篩查計劃，最好納入政府工作部署（A1）。
利用血漿、血清、指血或唾液標本進(jìn)行快速檢測（RDT）可以替代傳統的酶免檢測方法，從而提高HCV感染的篩查范圍（A1）。
HCV感染的治療目標和終點(diǎn)
抗HCV治療的目標是治愈丙肝病毒感染，阻止疾病進(jìn)展為肝硬化、失代償肝硬化、肝癌、嚴重的肝外表現及死亡（A1）。
治療的終點(diǎn)是患者在停藥12周和（或）24周后，通過(guò)高敏檢測方法血液中仍無(wú)法檢測到HCV-RNA（A1）。
對于已出現肝纖維化進(jìn)展和肝硬化的患者，HCV的清除能夠降低失代償肝硬化及肝癌（HCC）的風(fēng)險，但無(wú)法做到完全避免HCC的發(fā)生，因此仍需長(cháng)期監測（A1）。
抗HCV治療前的評估
明確HCV感染與肝臟損害的因果關(guān)系。判斷是否存在影響肝臟功能其它因素（如：HBV、HIV、飲酒等），并采取相應的干預措施（A1）。
評估肝臟疾病的嚴重程度，尤其對于肝硬化患者至關(guān)重要，這關(guān)系到治療方案的選擇及治療后的監測（A1）。可以通過(guò)無(wú)創(chuàng )檢查評估肝纖維化程度，而對于病因不確定的患者仍需肝臟穿刺檢查（A1）。
評估患者心臟及腎臟功能狀態(tài)（A1）。
建議在治療前利用高敏方法定量檢測HCV-RNA含量以及HCV基因分型（A1）。不推薦全面檢測HCV耐藥情況（B1）。
抗HCV治療的適應人群
HCV導致的慢性肝病，無(wú)論處于代償期還是失代償期，初治還是經(jīng)治患者均需納入治療范圍（A1）。
優(yōu)先治療人群：重度肝纖維化或肝硬化（METAVIR評分F2、F3或F4）、包括失代償期（Child-PughB級或C級）肝硬化患者、具有臨床顯著(zhù)HCV感染肝外表現者（HCV相關(guān)性混合性冷
球蛋白血癥及其導致的系統性血管炎、HCV免疫復合物相關(guān)性腎病和非霍奇金B細胞淋巴瘤）、
肝移植后HCV復發(fā)的患者以及具有傳播HCV風(fēng)險的人群（如活躍的靜脈吸毒者、具有高危性習慣的男男性行為者、有生育愿望的育齡期女性、血透患者、囚犯）（A1）。
失代償期肝硬化患者，有肝移植指征且MELD評分≥18～20，可在移植后給予抗HCV治療。但如果等待移植時(shí)間大于6個(gè)月，可考慮在移植前開(kāi)始治療（B1）。非肝病所致的終末期患者不推薦抗HCV治療（B2）。
目前歐洲已批準Sofosbuvir、Sofosbuvir/ledipasvir、Sofosbuvir/velpatasvir、Paritaprevir/ombitasvir、ritonavir、Daclatasvir等多款直接
抗病毒藥物（DAAs）進(jìn)入臨床治療。
在使用HCVDAAs藥物之前，需要注意藥物之間的相互作用及禁忌。例如:Sofosbuvir禁用于正在服用胺碘酮的患者，對于腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2)患者也需謹慎。
慢性丙型肝炎及代償期肝硬化患者的治療推薦
目前，無(wú)干擾素方案是非肝硬化或處于代償期（Child-PughA級）肝硬化的HCV單獨感染者或合并HIV共同感染者的最優(yōu)選擇（A1）。
其中Sofosbuvir/velpatasvir及Sofosbuvir+daclatasvir組合方案適用于HCV各基因型感染者的治療。
Sofosbuvir/velpatasvir組合除對基因3型的經(jīng)治患者需12周加利巴韋林或者24周不加利巴韋林外，其余各基因型的治療只需12周不加用利巴韋林。
Sofosbuvir+daclatasvir組合對于1a型、3型、4型、5/6型的經(jīng)治患者療程需要12周加利巴韋林或者24周不加利巴韋林。
重癥肝病患者及肝移植術(shù)后的治療推薦
無(wú)干擾素方案是治療失代償肝硬化（Child-PughB/C級）HCV單獨感染者或合并HIV共同感染者及肝移植后患者的唯一選擇（A1）。
鑒于高濃度藥物的毒副作用，蛋白酶抑制劑不適用于失代償肝硬化（Child-PughB/C級）患者（A1）。該類(lèi)人群可選擇Sofosbuvir聯(lián)合NS5A抑制劑如velpatasvir或daclatasvir。
伴有HCC的待移植患者，有抗病毒指征時(shí)應盡早開(kāi)始抗病毒治療（B1）。
所有移植后HCV復發(fā)的患者均應考慮抗病毒治療（A1）。治療宜在移植穩定后盡早開(kāi)始（一般在移植后3個(gè)月）（A1）。
DAAs在治療失代償期肝硬化患者中的安全性評估仍待完善，因此，密切的臨床觀(guān)察及反復實(shí)驗室檢測很有必要（B1）。
特殊人群的治療
合并HBV感染者與單獨HCV感染者治療方案相同。如有抗HBV指征者可同時(shí)服用核苷類(lèi)藥物治療（B1）。
輕、中度腎損害（eGFR≥30ml/min/1.73m2）的HCV感染者不需要調整DAAs劑量，但需密切監測（A1）。重度腎損害（eGFR<30ml/min/1.73m2）及血液透析的終末期腎病患者需要在專(zhuān)科治療，并密切監測（B1）。
將DAAs療程延長(cháng)至24周，肝硬化及不耐受利巴韋林的患者可能會(huì )獲益（B1）。
建議終末期腎病患者根據具體情況在移植前、后評估風(fēng)險與收益（B2）。
已接受實(shí)質(zhì)器官移植（腎臟、心臟、胰腺等）的患者，如果預期壽命大于1年，建議在移植術(shù)后抗HCV治療（A1）。
靜脈吸毒者應該定期檢測抗-HCV抗體，如果為陰性，每年檢測1次（A1）。建議為該人群提供相關(guān)咨詢(xún)服務(wù)，如果有肝病進(jìn)展的證據，需戒酒、
戒毒（A1）。吸毒者的抗HCV方案與非吸毒者相同，治療過(guò)程中不需要調整美沙酮及丁丙諾啡劑量，但需監測
阿片類(lèi)藥物的毒性反應（B1）。
伴或不伴有血紅蛋白疾病的患者，抗HCV指征及治療方案并無(wú)差異（A1）。該類(lèi)患者應給予無(wú)干擾素方案治療且不加用利巴韋林（B1）。如必須加用利巴韋林時(shí)，需嚴密監測，并做好輸血準備（B2）。
伴或不伴有出血性疾病患者的抗HCV治療指征相同（A1）。
治療過(guò)程中的監測
建議使用高敏檢測方法，對治療期間和治療后的HCV-RNA水平進(jìn)行監測（A1）。不能進(jìn)行HCV-RNA檢測時(shí)，HCV核心抗原可作為替代指標（A1）。
建議接受無(wú)干擾素方案治療的患者，在治療前，治療后2周、4周，治療結束時(shí)及治療結束后12周、24周檢測HCV-RNA水平（A2）。
對于接受無(wú)干擾素方案治療的患者，每次就診時(shí)，均應評估其臨床副作用（A1）。
接受利巴韋林治療的患者，建議在治療的第2、4周，然后每隔4～8周，評估血液方面的不良反應（A1）。
建議在治療的第4、8、12周及24周（患者療程為24周時(shí)）及治療后12或24周時(shí)檢測丙氨酸氨基轉移酶（ALT）濃度（A1）。
應用利巴韋林治療期間及治療結束6個(gè)月內，育齡期女性和（或）男伴均需避孕（A1）。
在治療期間，建議對治療其它疾病的藥物毒性以及可能的藥物之間相互作用進(jìn)行監測（A1）。
當血紅蛋白濃度小于10g/dl時(shí)，將利巴韋林的劑量下調200mg，血紅蛋白濃度小于8.5g/dl，停止服用利巴韋林（A1）。當ALT濃度大于正常值上限10倍，應該立即停止治療（A1）。
任何部位發(fā)生的嚴重細菌感染，無(wú)論白細胞計數多少，尤其對于失代償期肝硬化患者，應該立即停止治療（A1）。
出現不明原因的嚴重不良事件，應該停止治療（B2）。
患者治療后的隨訪(fǎng)
獲得持續病毒應答（SVR）的無(wú)肝硬化患者，建議治療后48周時(shí)復查ALT和HCVRNA，如果ALT正常，HCVRNA陰性，可結束隨訪(fǎng)（A1）。
處于進(jìn)展期纖維化（F3）和肝硬化患者即使獲得SVR，也應該每6個(gè)月通過(guò)超聲監測HCC（A1）。
聚乙二醇IFN-α和利巴韋林聯(lián)合治療失敗的患者，必須根據HCV基因型選擇DAAs藥物再治療（A1）。
已使用包含DAA藥物方案治療失敗的患者，如果無(wú)纖維化或者為輕、中度纖維化（METAVIR評分為F0～F2）時(shí)，可給予無(wú)干擾素聯(lián)合利巴韋林，再治療12周。而顯著(zhù)肝纖維化（F3）或肝硬化患者，需聯(lián)合利巴韋林，再治療24周（B1）。
未治療和治療失敗的患者可定期隨訪(fǎng)。每1～2年利用無(wú)創(chuàng )方法評估肝纖維化進(jìn)展（A1）。
急性丙型肝炎的治療
急性丙型肝炎患者可給予Sofosbuvir/velpatasvir或Sofosbuvir+daclatasvir聯(lián)合治療8周，不加用利巴韋林（B1）。
合并HIV感染和（或）基線(xiàn)HCVRNA水平大于100萬(wàn)IU/ml（6.0logIU/ml）的患者療程為12周（B2）。
治療后12、24周時(shí)評估SVR情況。不推薦抗HCV治療作為暴露后的預防措施（B1）。
此外，一些新的抗HCV治療方案正在驗證階段，預計未來(lái)兩年內將逐步進(jìn)入臨床，因此該指南意見(jiàn)會(huì )實(shí)時(shí)更新。
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