巨細胞病毒、微小病毒B19、水痘-帶狀皰疹病毒、弓形體，是孕期感染比較常見(jiàn)的因素，如何更好的去認識和避免因其給以母嬰點(diǎn)來(lái)的不良影響。本周《每周一課》由山東大學(xué)附屬省立醫院，山東省婦幼保健院的王謝桐教授為大家講述《規范妊娠期病毒感染診斷與治療》。

　　一、巨細胞病毒（CMV）：

　　1、CMV感染的特點(diǎn)：

　　CMV是一種廣泛存在的雙鏈DNA病毒，主要通過(guò)性接觸或直接接觸受感染者的血液、尿液或唾液傳播，潛伏期大約為28~60天（平均40天）。

　　CMV感染首先誘導機體產(chǎn)生特異性IgM抗體，隨后出現IgG抗體。孕婦原發(fā)性CMV感染是指孕婦以往未曾感染過(guò)CMV，血清學(xué)陰性，原發(fā)性感染2~3周后可表現出病毒血癥，然后CMV仍潛伏在宿主細胞中，可發(fā)生繼發(fā)感染。

　　母嬰垂直傳播時(shí)，經(jīng)胎盤(pán)傳播后遺癥風(fēng)險最明顯，接觸分泌物或母乳喂養傳播常無(wú)癥狀，不引起嚴重后遺癥。繼發(fā)感染時(shí)胎兒感染發(fā)生率低，垂直傳播率約0.15%-2%，先天性聽(tīng)力喪失是最嚴重的后遺癥。

　　2、母體CMV感染的診斷方法和標準

　　大多數成人CMV感染無(wú)癥狀，使原發(fā)感染識別困難。成人CMV感染的診斷通常是通過(guò)血清學(xué)檢查確定，通過(guò)間隔3-4周收集的血清標本行CMV-IgG檢測，是診斷原發(fā)感染的基本檢測。血清學(xué)轉化或滴度增加4倍以上，是感染的證據。測定IgG抗體親和力，結合IgM滴度可以提高對原發(fā)感染的識別（敏感性92%），比連續血清學(xué)檢測更好。

　　3、胎兒CMV感染的診斷方法和標準

　　確定母體原發(fā)感染后應考慮胎兒先天性CMV感染，由于不推薦全面篩查，更常見(jiàn)于超聲的提示感染，但單一的超聲陽(yáng)性預測值很弱，母體感染或超聲懷疑是羊水檢查的指征。羊水CMV培養的敏感度70%-80%，PCR的敏感度78%-98%（特異性92%-98%），胎兒血不如羊水敏感，羊水CMV-DNA檢測于21周后，雖然培養或PCR陽(yáng)性高度預測先天感染，但羊水中CMV檢測不能預測先天性CMV感染的嚴重程度。

　　4、母胎CMV感染的管理

　　母體或胎兒CMV感染沒(méi)有治療方法，抗病毒藥物在常規臨床工作中不推薦使用，更昔洛韋、膦甲酸鈉是FDA只為AIDS患者的治療和器官移植者。在已知母體CMV感染的情況下，轉診到母胎醫學(xué)中心或感染性疾病專(zhuān)家。

　　5、如何預防CMV

　　孕婦應注意個(gè)人衛生和使用手套或手消毒，避免與幼兒共用餐具或親吻孩子，目前還沒(méi)有疫苗，但已開(kāi)始研究。

　　6、孕前或孕前是否篩查CMV

　　在鑒別原發(fā)還是繼發(fā)感染方面，篩查孕婦IgM有局限性，結果難以對胎兒風(fēng)險進(jìn)行咨詢(xún)，故不推薦孕婦常規篩查CMV。

　　二、微小病毒B19：

　　1、微小病毒B19感染的特點(diǎn)：

　　PVB19是一種單鏈DNA病毒，也是兒科常見(jiàn)的出疹性疾病的病原體，常常引起兒童傳染性紅斑皮疹（又稱(chēng)第五病）。注：下圖1是從網(wǎng)上搜到的圖片，是感染PVB19病毒后出現的皮疹，面部的紅斑是“蘋(píng)果紅”，腿上的是網(wǎng)狀紅斑。

　　PVB19病毒通過(guò)呼吸道分泌物及手口接觸傳播。感染者一般在暴露5-10天、皮疹出現前有傳染性，出疹后不再傳染。感染后產(chǎn)生IgM、IgG，IgM持續一至數月，為近期感染；IgG抗體持續時(shí)間不確定，若IgG陽(yáng)性IgM陰性，表示既往感染和終身免疫；PVB19血清陽(yáng)性率隨年齡增加，50%-65%育齡婦女陽(yáng)性。

　　感染風(fēng)險與暴露水平相關(guān)，妊娠期急性PVB19感染后，母胎傳播率17%-33%。大多數情況下胎兒感染可無(wú)不良結局，但與自然流產(chǎn)、胎兒水腫和死胎相關(guān)。

　　2、母體PVB19感染的診斷方法和標準：

　　孕婦暴露PVB19后，應盡快抗體篩查，以監測血清學(xué)轉化。IgM（-）IgG（+）)：既往感染并有免疫力，無(wú)母嬰傳播風(fēng)險；IgM（+），IgG無(wú)論陰陽(yáng)性：監測胎兒的潛在感染；IgM（-）IgG（-）疑診PVB19感染者4周內復查，復查IgM或IgG陽(yáng)性者應監測胎兒的潛在感染。

　　3、胎兒PVB19感染的診斷方法和標準

　　用PCR檢測羊水中的PVB19DNA診斷胎兒感染，可以定量檢測血清和組織中的病毒載量，但未廣泛使用。定量PCR敏感度高達100%。超聲檢查發(fā)現胎兒水腫時(shí)應考慮檢測胎兒PVB19感染。

　　4、母胎PVB19感染的管理

　　血清學(xué)診斷孕婦急性PVB19感染者應連續超聲監測胎兒貧血，評估腹水、胎盤(pán)增大、心臟肥大、水腫和胎兒生長(cháng)受限，MCA-PSV可以準確預測胎兒貧血。在暴露后8-12周，每1-2周進(jìn)行一次超聲檢查，超聲無(wú)胎兒異常，PVB19感染相關(guān)不良結局極低。嚴重胎兒貧血應考慮宮內輸血，死胎可以發(fā)生在沒(méi)有水腫的胎兒。

　　5、如何預防PVB19

　　在長(cháng)期密切接觸場(chǎng)所（學(xué)校、家庭、幼兒園），PVB19感染暴發(fā)時(shí)，防止傳播的方法是有限的，不推薦在流行期間讓孕婦離開(kāi)其工作場(chǎng)所，如果孕婦接觸到疑似PVB19感染者，應告知醫生。

　　6、孕前或孕期是否篩查

　　不推薦常規篩查孕婦PVB19，有PVB19感染的癥狀或接觸疑似或確診急性感染病人的應進(jìn)行檢查。

　　三、水痘-帶狀皰疹（VZV）

　　1、VZV感染的特點(diǎn)

　　VZV是一種傳染性極強的DNA皰疹病毒，易感人群暴露后感染率60%-90%。該病在兒童是良性、自限性，成人患病嚴重，如腦炎、肺炎，大約10-20%感染水痘的孕婦會(huì )發(fā)展為肺炎，死亡率估計高達40%。

　　VZV病毒通過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸傳播。潛伏期是暴露后10-20天，平均14天，傳染性始于出疹前48小時(shí)，持續至水泡結痂。

　　原發(fā)性感染稱(chēng)水痘，然后病毒潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節，可被重新激活，引起水皰、紅斑，稱(chēng)為帶狀皰疹。感染后可出現抗體，以后對原發(fā)性VZV終身免疫。

　　2、母體VZV感染的診斷方法和標準

　　通常是根據臨床表現典型的瘙癢和水皰疹診斷，不需要實(shí)驗室檢查。如果需要實(shí)驗室診斷，無(wú)覆蓋的皮膚破損或囊液取樣用PCR檢測水痘DNA。

　　3、胎兒VZV感染的診斷方法和標準

　　母體急性水痘感染后，先天性水痘的超聲表現：水腫、肝臟和腸道強回聲、心臟畸形、肢體畸形、小頭畸形及胎兒生長(cháng)受限。

　　4、母胎VZV感染的管理

　　如果皮疹出現的24小時(shí)內口服阿昔洛韋，可以減少新皮損形成持續時(shí)間和數量，同時(shí)可以改善全身癥狀。鑒于孕期口服阿昔洛韋是安全的，靜脈應用阿昔洛韋可減少孕產(chǎn)婦水痘相關(guān)肺炎的發(fā)病率和死亡率。對患水痘的孕婦，應在其新生兒出生后2-5天內給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，出生后2周內患有水痘的新生兒應靜脈注射阿昔洛韋治療。

　　5、孕前或孕期是否篩查VZV

　　有水痘感染史者97%-99%終身免疫。育齡婦女受孕前了解其VZV免疫狀態(tài)(有免疫力的證據指既往感染史或雙劑量疫苗接種史)，必要時(shí)孕前接種疫苗。孕婦如果證實(shí)水痘非免疫狀態(tài)，建議產(chǎn)后接種。

　　6、如何預防VZV

　　育齡婦女若無(wú)水痘感染史、免疫接種史不詳或血清學(xué)陰性，應免疫接種。水痘疫苗是經(jīng)水痘病毒傳代毒株制備而成，是預防水痘感染的唯一手段。無(wú)水痘感染史或無(wú)免疫記錄的孕婦，應等到VZV感染者的皰疹結痂并且不再感染時(shí)才能接觸，若無(wú)意接觸后應盡早接種VZIG，理想接種時(shí)間是接觸后的96小時(shí)內。沒(méi)有水痘感染或免疫接種史的孕婦應在妊娠完成或終止后立即接受第一劑量水痘疫苗，4-8周后給予第二劑量。

　　四、弓形體（TOX）

　　1、TOX感染的特點(diǎn)

　　弓形蟲(chóng)病是由細胞內寄生的弓形蟲(chóng)引起，免疫功能正常的成人呈良性和自限性。

　　弓形蟲(chóng)存在方式：具有侵入性的滋養體和具有潛伏形式的包囊、假囊或囊。貓是弓形蟲(chóng)的唯一最終宿主。

　　傳播途徑：食用未煮熟的受感染肉類(lèi)、昆蟲(chóng)污染食品中包囊；接觸貓糞便中的卵囊；接觸污染衣物或土壤中的昆蟲(chóng)。潛伏期5-18天，通常無(wú)癥狀。

　　先天性弓形蟲(chóng)病的表現包括皮疹、發(fā)熱、肝脾腫大、腹水、周?chē)}化、腦室擴大和癲癇發(fā)作。多數感染兒出生時(shí)沒(méi)有感染的臨床征象，但90%將產(chǎn)生后遺癥，包括脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜炎導致的嚴重的視力障礙、聽(tīng)力損失或嚴重的神經(jīng)發(fā)育遲緩。

　　抗體變化：急性感染后很快出現IgM,1個(gè)月達高峰、IgG在IgM出現后數周可以檢測到并產(chǎn)生免疫力；高滴度IgG和IgM可能持續數年。

　　2、母體TOX感染的診斷方法和標準

　　血清學(xué)檢測TOX特異性抗體是臨床診斷的主要方法，但假陽(yáng)性、假陰性均較高。可用于可疑TOX感染的孕婦的初篩，IgM（-）IgG（+）表明既往感染，免疫功能正常的女性無(wú)需擔心母胎傳播；IgM（-）IgG（-）表明沒(méi)感染或近期感染尚無(wú)足夠時(shí)間轉陽(yáng)；IgM（+）IgG（+）表明近期感染病史或假陽(yáng)性；如果存在急性感染可能性，應在2-3周重復以發(fā)現與近期感染相一致的IgG增加；如果血清學(xué)證實(shí)孕婦感染TOX，IgG抗體親和力可確定感染發(fā)生的時(shí)間，低親和力提示過(guò)去5個(gè)月內發(fā)生的原發(fā)性感染。

　　3、胎兒TOX感染的診斷方法和標準

　　超聲發(fā)現腦室擴張、顱內鈣化、小頭畸形、肝脾腫大、腹水、胎兒生長(cháng)受限時(shí)，應懷疑弓形蟲(chóng)感染。懷疑弓形蟲(chóng)病時(shí)，羊水PCR是首選的診斷方法，應于18周后行羊膜腔穿刺術(shù)以減少假陰性率。

　　4、母胎TOX感染的管理

　　急性弓形蟲(chóng)病孕婦采用螺旋霉素治療不能減少或防止胎兒感染，但可減少胎兒疾病嚴重程度。合并胎兒感染時(shí)，應改用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、葉酸的復合治療。

　　5、如何預防TOX

　　加強健康教育，學(xué)習正確的洗手方法、寵物護理措施、飲食建議。

　　6、孕前或孕期是否篩查T(mén)OX

　　不推薦常規孕婦篩查T(mén)OX。在美國，弓形蟲(chóng)病產(chǎn)前篩查僅限于免疫功能或HIV陽(yáng)性的女性。

　　五、建議和結論

　　1.在妊娠早期應獲取水痘免疫狀態(tài)的證明，通過(guò)既往感染或水痘疫苗接種史。

　　2.如果孕婦否認水痘疫苗接種或既往感染史，水痘免疫狀態(tài)通過(guò)檢測IgG了解。