一位境外網(wǎng)友的跟帖：請問(wèn)“小三陽(yáng)”的慢性乙型肝炎合併代償性肝硬化，肝功能不正常，HBVDNA大約在4～5次方，經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間[至少3年以上]核苷類(lèi)藥物抗病毒治療，沒(méi)有出現耐藥，其預后通常是怎樣的？有多少機率能HBsAg陰轉？有多少機率是維持小三陽(yáng)，而HBVDNA和肝功能能長(cháng)時(shí)間保持正常？有多少機率會(huì )出現肝硬化惡化或出現肝癌？

　　當前乙肝肝硬化患者不少，絕大多數都是被耽誤的。知道有“大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)”，因不重視定期檢查而沒(méi)有阻斷病情的發(fā)展。

　　多數患者是由體檢查出來(lái)的，屬于“代償性肝硬化”，工作生活還沒(méi)有大影響。主要是前景不明，心事沉重。

　　已經(jīng)由肝炎發(fā)展到肝硬化了，當然不是一件輕松的事。上面那位網(wǎng)友的問(wèn)題概括得很好，我應該把問(wèn)題實(shí)實(shí)在在說(shuō)清楚。

　　肝硬化后的肝臟變成什么樣了？

　　肝臟是人體進(jìn)行新陳代謝的“化學(xué)工廠(chǎng)”，人體主要的營(yíng)養代謝和能量代謝在肝臟。

　　正像化學(xué)工廠(chǎng)，肝內有許多管道。一般內臟只有動(dòng)脈和靜脈兩種管道，肝臟除動(dòng)靜脈外，還有膽管和門(mén)靜脈。

　　肝細胞由門(mén)靜脈吸收腸管的初級營(yíng)養成分；改造和精制后的人體必需營(yíng)養分子，從肝細胞分泌后通過(guò)肝靜脈回流心臟而分布全身；肝細胞分泌的膽汁通過(guò)膽管進(jìn)入腸腔。

　　一個(gè)肝細胞就相當于一個(gè)車(chē)間，肝細胞內的不同亞細胞結構，相當于車(chē)間的不同機床。

　　肝細胞復雜的功能要求與這些管道之間有精密的聯(lián)結。

　　現在不幸患了肝硬化，許多肝細胞消失而被纖維組織代替，生活的肝細胞的正常排列被纖維化打亂了；與管道之間的精密聯(lián)結也被破壞了。

　　如果現在轉氨酶還升高，表示肝內還有炎癥，肝細胞還在破壞，肝纖維化還在增加，肝硬化的病變還在發(fā)展加重，此時(shí)稱(chēng)之為“活動(dòng)性肝硬化”，即代償期的活動(dòng)性肝硬化。

　　活動(dòng)性肝硬化為什么必需抗病毒治療？

　　肝硬化還有炎癥活動(dòng)，炎癥活動(dòng)是由乙肝病毒引起的，只有抗病毒治療才可能抑制病毒復制，才可能消除炎癥活動(dòng)使病變不再發(fā)展，從而阻止病變發(fā)展為“失代償性肝硬化”。

　　抗病毒治療可以用干擾素或核苷類(lèi)藥，年輕患者一般較適應干擾素；老年和病情較重、或有門(mén)靜脈高壓合并癥的患者適應用核苷類(lèi)藥。今天，我們只討論核苷類(lèi)藥。

　　核苷類(lèi)藥控制了病情，怎樣才能長(cháng)期穩定？

　　已經(jīng)用核苷類(lèi)藥治療幾年了，現在病毒檢不出，轉為“小三陽(yáng)”，肝功能正常。

　　代償性肝硬化多數是中年人，還有幾十年的人生道路，會(huì )有一些可變因素。病情能不能長(cháng)期穩定，看你怎么控制這些因素。

　　用核苷類(lèi)藥的基本原則是“長(cháng)治久安”，只有長(cháng)治，才能久安。

　　停藥反彈病情可能突然加重，對肝硬化患者可能是災難性的，過(guò)去各地都有過(guò)這樣的教訓。因為有此顧慮，當前對肝硬化患者用核苷類(lèi)藥很少停藥。

　　長(cháng)期用核苷類(lèi)藥，病情還會(huì )惡化嗎？

　　代償性肝硬化患者如果沒(méi)有糖尿病，沒(méi)有門(mén)靜脈高壓的合并癥（胃食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)）。

　　如能長(cháng)期維持治療，定期復查，不耐藥，不停藥，不飲酒，不用傷肝藥物。可以長(cháng)期控制病毒復制，長(cháng)期維持“小三陽(yáng)”。

　　在繼續控制病毒復制的狀態(tài)，肝纖維化可有小部分逆轉，胃食管靜脈曲張和脾功亢進(jìn)會(huì )有一些恢復，肝硬化一般會(huì )有所好轉，絕少可能發(fā)生肝功能失代償（如出現腹水，就是預后不良的“失代償性肝硬化”）

　　因而，如果沒(méi)有其他疾病，能夠長(cháng)期保持亞健康狀態(tài)，極大多數人能長(cháng)期正常工作和正常生活。

　　肝硬化時(shí)營(yíng)養代謝和能量代謝功能不同程度地降低了，人體的活動(dòng)能力當然會(huì )受不同程度的限制。

　　所謂肝功能代償，并不是什么都能做，而是有一定限度的代償，比如你可以捧籃球投籃，卻不能參加比賽。

　　別人挑一百斤走一百里，你只能挑七、八十斤但同樣能走一百里，如果超負荷、或是意外的肝傷害，就會(huì )失代償，你就走不到一百里了。

　　長(cháng)期用核苷類(lèi)藥，還會(huì )得肝癌嗎？

　　如沒(méi)有接受抗病毒治療，病毒繼續復制，肝臟炎癥繼續存在。活動(dòng)性肝硬化發(fā)生肝癌的機率每年有1%～4%，炎癥是肝硬化癌變的促發(fā)因素。

　　核苷類(lèi)藥治療恢復并在繼續治療的患者很少發(fā)生肝癌。近3年在我門(mén)診治療的肝硬化患者中有十余人發(fā)生肝癌，其中有3人是已經(jīng)核苷類(lèi)藥治療病情恢復的，但沒(méi)有登記這幾年中我一共看過(guò)多少肝硬化患者，粗略估計有500人吧，癌變的比率是很小的。

　　雖然抗病毒治療后癌變的很少，因為肝癌是惡性程度很大的腫瘤，仍然必需警惕，必需每6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白，肝癌發(fā)現時(shí)如小于2公分是可能根治的。

　　長(cháng)期用核苷類(lèi)藥，表面抗原會(huì )陰轉嗎？

　　核苷類(lèi)藥對HBsAg沒(méi)有清除作用。在我的患者中有長(cháng)期用拉米夫定6～10年還沒(méi)有耐藥的，HBsAg消失的也只有寥寥幾人。

　　核苷類(lèi)藥能快速抑制病毒復制，從而穩定病情。但對病毒抗原沒(méi)有直接作用，E抗原轉陰一般需要3、4年，表面抗原的轉陰就更困難了。

　　重復強調一次，用核苷類(lèi)藥的基本原則是“長(cháng)治久安”，只有長(cháng)治，才能久安。

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