近20年來(lái)，肝硬化門(mén)脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血（Esophageal-gastricvaricesbleeding,EVB）多學(xué)科診斷與治療技術(shù)，如內科藥物治療、消化內鏡、放射介入及外科等，均取得了顯著(zhù)的成績(jì)，其6周內病死率為15%～20%，但ChildC級肝硬化患者EVB住院病死率仍高達30%～40%。迄今，消化內鏡仍是國內外指南推薦的肝硬化EVB患者診斷與治療的主要方法，在臨床實(shí)踐得到了廣泛的應用。

　　一、肝硬化及其并發(fā)癥仍是臨床常見(jiàn)的危重癥疾病

　　EVB是門(mén)脈高壓癥最常見(jiàn)而危重的并發(fā)癥，肝硬化是我國門(mén)脈高癥的主要原因，占85%左右。在未來(lái)，由于丙型肝炎病毒可以根除，丙型肝炎能夠治愈，另一方面，強效、低耐藥的核苷（酸）類(lèi)抗病毒藥物可以有效抑制乙型肝炎病毒復制，減少肝硬化的發(fā)生，因此，由于乙型肝炎/丙型肝炎病毒導致的肝硬化發(fā)病率明顯降低。但盡管如此，全球范圍內肝硬化發(fā)病率仍在緩慢增加，主要原因是免疫性肝硬化、酒精性肝硬化及非酒精性脂肪性肝硬化發(fā)病率顯著(zhù)增加。

　　二、消化內鏡診治的時(shí)機

　　消化內鏡作為一種微侵入性的診斷、治療措施，仍是作為篩查與診斷肝硬化食管胃靜脈曲張的金標準。對于肝硬化伴急性EVB患者，2015年“英國指南”及“BavenoVI”均推薦12小時(shí)內進(jìn)行內鏡檢查，2015年國內指南建議在出血12～24小時(shí)內進(jìn)行胃鏡檢查。早期內鏡檢查可以降低肝硬化EVB患者6月病死率。迄今，仍沒(méi)有證據支持消化內鏡干預越早越好。

　　KondoT等前瞻性研究了48例肝硬化食管靜脈曲張經(jīng)內鏡硬化劑及氬氣凝固（APC）治療后靜脈曲張消失患者隨訪(fǎng)1、3年累積靜脈曲張復發(fā)率、再出血率及生存率，分別為25.5%、5.6%、95.2%，62.4%、23.1%、71.9%。因此，初次內鏡治療后，2～4周需要序貫或重復內鏡套扎（EVL）、內鏡硬化劑（EVS）或組織膠注射治療，直到靜脈曲張消失或基本消失。因此，內鏡治療使靜脈曲張消失或基本消失后，6～12月后行內鏡檢查以觀(guān)察食管靜脈曲張是否復發(fā)。

　　三、消化內鏡治療方法選擇

　　肝硬化食管靜脈曲張無(wú)論輕、中、重度，只要存在出血風(fēng)險患者，就可以進(jìn)行內鏡治療。因此，消化內鏡診斷時(shí)，描述靜脈曲張的直徑與出血風(fēng)險，對于確定內鏡治療的時(shí)機與方法具有較好的指導作用。

　　對于孤立胃靜脈曲張出血內鏡組織膠“三明治夾心”注射（50%葡萄糖＋組織膠＋50%葡萄糖或乙氧硬化醇＋組織膠＋乙氧硬化醇）均是有效、安全的方法，與TIPS效果相似或近期再出血率較高，但TIPS有更多嚴重的并發(fā)癥。ChildA/B級患者，外科手術(shù)也安全有效，而藥物預防與治療孤立微靜脈曲張出血的臨床證據較少。因此，在臨床如何選擇合適的治療方法，應該根據醫院的條件、醫生的經(jīng)驗及患者或家屬的意愿綜合決策。

　　四、內鏡治療并發(fā)癥及其防治

　　肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡治療常見(jiàn)并發(fā)癥包括膿毒血癥/菌血癥、胸骨后疼痛、食管潰瘍及食管動(dòng)力障礙或反流性食管炎，常規應用抗生素及PPI可以有效防治。較少見(jiàn)嚴重并發(fā)癥包括急性心包炎、胸膜炎、食管穿孔或食管胸膜瘺、溶血反應（5%魚(yú)肝油酸鈉)、異位栓塞等，一旦出現這些嚴重并發(fā)癥，可能延長(cháng)患者住院時(shí)間，甚至死亡。因此，內鏡治療前與患者或家屬有效溝通非常重要。

　　五、HVPG指導的多學(xué)科技術(shù)整合，實(shí)現門(mén)脈高壓癥的精準治療

　　目前肝硬化臨床分為6期，HVPG是公認的肝硬化門(mén)靜脈高壓分層及預后風(fēng)險評估最可靠的指標。Sauerbruch等報道，以HVPG指導的β受體阻滯劑聯(lián)合內鏡套扎治療，3周內其靜脈曲張再出血率與TIPS相似，如果病程超過(guò)3周，其靜脈曲張再出血率低于TIPS。因此，在HVPG指導下，優(yōu)化多學(xué)科技術(shù)診治肝硬化門(mén)脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血值得深入臨床研究。

　　六、小結

　　總之，消化內鏡是國內外指南推薦診斷與治療肝硬化EVB的主要方法，在多學(xué)科診治技術(shù)中仍在主導地位。在未來(lái)，研究及應用無(wú)創(chuàng )HVPG指標早期預測內鏡治療的效果及安全性，實(shí)現消化內鏡精準治療與預防肝硬化EVB具有重要意義。

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