2008年，蘇格蘭開(kāi)展了地區人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗接種計劃，通過(guò)HPV二價(jià)疫苗（主要包含HPV16和HPV18兩種病毒亞型）接種，對宮頸癌進(jìn)行預防。與疫苗接種計劃同期開(kāi)展的，還有一項居民隨訪(fǎng)計劃，以評估HPV疫苗在人群中的經(jīng)度效應（即長(cháng)期影響）。

　　在2009年至2013年期間，針對第一次篩查發(fā)現宮頸癌前病變的女性液基薄層細胞學(xué)檢測樣本，國民隨訪(fǎng)計劃按一定比例進(jìn)行HPV檢測。

　　之后，通過(guò)關(guān)聯(lián)疫苗接種數據、宮頸癌篩查結果及HPV檢測結果，研究發(fā)現，HPV16、18病毒亞型的感染率下降，HPV31、33、45病毒亞型的感染率顯著(zhù)下降，而HPV51病毒亞型的感染率非顯著(zhù)性升高。在未進(jìn)行疫苗接種的女性中，2013年時(shí)HPV16、18病毒亞型的感染率顯著(zhù)低于2009年。

　　研究結果初步表明，HPV二價(jià)疫苗在抗病毒方面，在人群中可產(chǎn)生群體免疫及持續有效。

　　疫苗接種情況

　　疫苗接種效應分析數據——HPV16、18感染情況

　　2009年至2013年，對5715份樣本分析后發(fā)現，與未進(jìn)行接種的女性（29.4%）相比，完成HPV二價(jià)疫苗接種女性的樣本中，HPV16、18病毒亞型的陽(yáng)性率（11%）顯著(zhù)更低（P＜0.0001）。

　　2009年至2013年，全體樣本中HPV16、18病毒亞型的陽(yáng)性率呈下降趨勢（2013年陽(yáng)性率10.1%，2009年則高至28.8%）。

　　疫苗接種效應分析數據——影響疫苗療效的因素

　　研究發(fā)現，隨著(zhù)二價(jià)疫苗注射的劑量增加，HPV16、18的陽(yáng)性率下降（P＜0.0001）。

　　經(jīng)濟水平較高地區的女性，與貧困地區女性相比，HPV16、18感染陽(yáng)性率顯著(zhù)更低（P＝0.0322）。

　　與15~16歲接種疫苗的女性相比，更年長(cháng)后接種疫苗的女性其HPV16、18感染陽(yáng)性率顯著(zhù)更高（P＜0.0001）。

　　疫苗接種效應分析數據——交叉保護作用

　　2009年至2013年，與未接種疫苗的女性相比，接種二價(jià)疫苗女性樣本中的HPV31、33、45病毒亞型感染率顯著(zhù)下降（P值分別＜0.0001、＝0.0012、＜0.0001）。

　　隨著(zhù)二價(jià)疫苗注射的劑量增加，HPV31、33、45病毒亞型感染率顯著(zhù)下降（注射3次的OR為0.45，而僅注射1次時(shí)的OR為1.15，P＜0.0001）。

　　對于二價(jià)疫苗無(wú)交叉保護作用的其他高危HPV病毒亞型（35、39、51、52、56、58、59、68），陽(yáng)性率在未接種及二價(jià)疫苗接種人群樣本中并無(wú)顯著(zhù)差別（P＝0.959）。

　　持續跟進(jìn)，來(lái)自研究者的最新解讀

　　在蘇格蘭，約70％~80％宮頸癌是由HPV16、18病毒亞型感染所致。通過(guò)居民HPV疫苗接種計劃接種后的隨訪(fǎng)結果顯示，疫苗效果超出了預期。疫苗不僅預防了HPV16、18病毒亞型感染，似乎還鏟除了另外三種造成約10％宮頸癌的高風(fēng)險基因型的HPV。根據這一結果，我們預測在未來(lái)幾年，蘇格蘭的宮頸癌發(fā)病減少90%。

　　這些新發(fā)現表明，HPV疫苗的積極影響可能會(huì )比我們最初想象的更大。

　　總的來(lái)說(shuō)，這些數據顯示出了蘇格蘭HPV疫苗接種計劃顯著(zhù)和持續的益處，在12~13歲的女孩中，疫苗接種率已達到了90％左右。

　　參照國外數據，中國情況如何？

　　中國宮頸癌及HPV感染數據

　　2015年全球范圍內宮頸癌新發(fā)病例為56.1萬(wàn)例，死亡28.5萬(wàn)例。而在這其中，絕大部分的新發(fā)和死亡病例都發(fā)生在發(fā)展中國家。

　　在我國，宮頸癌是第二大女性惡性腫瘤。2015年我國宮頸癌新發(fā)及死亡病例數分別為9.89萬(wàn)例及3.05萬(wàn)例，且發(fā)病率和死亡率呈逐年升高趨勢。

　　既往研究已經(jīng)證實(shí)，高危型人乳頭瘤病毒（Hr-HPV）的持續感染是宮頸癌的主要病因。HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68為已經(jīng)確認的13種Hr-HPV。其中，HPV16及HPV18是世界范圍內最為重要的兩種Hr-HPV。

　　我國目前尚無(wú)大規模的HPV流行病學(xué)數據。根據北京協(xié)和醫院譚先杰醫生介紹，我國臨床HPV的感染率約為40%~80%，最常見(jiàn)的病毒類(lèi)型為HPV16和HPV18。

　　宮頸癌的二級預防

　　根據世界衛生組織（WHO）建議，只有將作為宮頸癌一級預防的HPV疫苗及健康教育，與作為二級預防的早期篩查聯(lián)合起來(lái)，才能更好地阻斷宮頸癌的流行。作為二級預防的篩查方面，WHO對于宮頸癌防治的最新指南包括以下主要內容。

　　1.HPV檢測作為宮頸癌防治的初篩手段；

　　2.初篩結果為陰性的女性，5年之內不需復查；

　　3.初篩結果為陰性的女性，第二次復查應在5~10年之內；

　　4.相對于其他檢測方法，（HPV檢測作為初篩）是最有效的節省醫療開(kāi)支的方法。

　　根據中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院流行病學(xué)室副主任、協(xié)和特聘教授趙方輝博士的報告，我國的宮頸癌篩查主要針對城市女性，篩查方法包括HPVDNA檢測和液基細胞學(xué)。2006-2009年，中央財政地方轉移支付癌癥早診早治項目覆蓋31個(gè)省、自治區、直轄市的43個(gè)點(diǎn)；截至2015年，兩癌篩查項目對3000萬(wàn)農村女性進(jìn)行了宮頸癌篩查；2014年，衛生計生委在全國21個(gè)點(diǎn)63000名女性中進(jìn)行HPVDNA檢測推廣應用示范研究。

　　宮頸癌的一級預防——疫苗效力、持久性及安全性

　　作為一級預防的HPV疫苗方面，全球范圍內，共有三種預防性HPV疫苗研制成功，并分別于2006、2007和2014年相繼上市。這3種疫苗是：①針對HPV16、18、6、11的HPV四價(jià)疫苗；②針對HPV16、18的HPV二價(jià)疫苗；③針對HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58的HPV九價(jià)疫苗。在我國，HPV二價(jià)疫苗于2016年在大陸地區成功上市。

　　針對疫苗的效力和持久性，趙方輝教授指出，在既往多國的研究資中，預防性HPV疫苗的有效性已被廣泛證實(shí)，且二價(jià)疫苗的保護效力持續9.4年以上。安全性方面，根據全球HPV疫苗上市后安全性監測數據，不良反應通常較為輕微并具有自限性；嚴重不良事件罕見(jiàn)；未發(fā)現疫苗接種后發(fā)生潛在的免疫介導疾病的表現或趨勢。

　　WHO根據疫苗的有效性、持久性及安全性做出了推薦，“應采用引進(jìn)HPV疫苗、針對高危行為和宮頸癌篩查的健康教育、早診早治相結合的綜合策略來(lái)防止宮頸癌和其他相關(guān)疾病”。

　　宮頸癌的一級預防——疫苗的適用人群

　　北京市朝陽(yáng)區人才服務(wù)中心衛生專(zhuān)業(yè)人才分中心的時(shí)念民主任，結合WHO的推薦，總結出國內已獲批疫苗的適用人群，具體如下所示。

　　我國即將迎來(lái)宮頸癌一級預防的新時(shí)代

　　既往科學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續感染是宮頸癌的主要病因。而HPV16、18是世界范圍內最為重要的兩種高危型HPV，引起約70%的宮頸癌。

　　截止目前，世界范圍內共有三種預防性HPV疫苗（二價(jià)疫苗、四價(jià)疫苗及九價(jià)疫苗）研制成功并相繼上市。以上三種預防性HPV疫苗，均覆蓋最為重要的兩種HPV型別：HPV16和HPV18。

　　現在全球已有160多個(gè)國家對適齡女性進(jìn)行HPV疫苗接種。據2016年發(fā)表的文獻顯示，全球共有68個(gè)國家和12個(gè)行政區已經(jīng)將預防性HPV疫苗納入國家免疫接種計劃，估計約1.2億女性完成了疫苗接種。HPV疫苗的保護效果和群體效應隨著(zhù)接種后年份的增加也日益突顯出來(lái)。

　　2008年，蘇格蘭將HPV二價(jià)疫苗引入國家免疫接種計劃，從2009年至2013年，蘇格蘭地區HPV疫苗接種率逐年升高，從2009年的約2%，上升到2013年的三劑接種率約70%。其中一項包含5000余名婦女的研究發(fā)現，HPV16、18陽(yáng)性率隨著(zhù)年份的增加呈現下降趨勢。2009年，HPV16、18陽(yáng)性率高達28.8%，而到了2013年，HPV16、18陽(yáng)性率下降至10.1%。對于非疫苗覆蓋型別也相應出現了下降，HPV31、33、45陽(yáng)性率從2009年的13.0%下降至2013年的6.3%，表明HPV二價(jià)疫苗對于非覆蓋HPV型別的交叉保護作用。對于未接種女性，2009至2012年，HPV16、18的陽(yáng)性率保持相對穩定，維持在30%左右，但到2013年下降到21.2%，提示存在疫苗接種的群體效應。

　　另一項納入美國、澳大利亞、新西蘭、蘇格蘭、德國等9個(gè)高收入國家和地區開(kāi)展的20項研究的系統綜述發(fā)現，在女性HPV疫苗接種率達到50%及以上的國家中，13~19歲女孩接種疫苗后HPV16和18的感染率下降了約68%，HPV31、33、45感染率也下降約28%，也證明了HPV疫苗除了對HPV16、18具有保護效果，同時(shí)對HPV31、33、45具有交叉保護作用。

　　在最早引進(jìn)HPV疫苗的澳大利亞，同樣也觀(guān)察到了HPV四價(jià)疫苗的群體效應，通過(guò)分析在疫苗引入澳大利亞前后不同時(shí)點(diǎn)的女性HPV感染狀態(tài)，以引進(jìn)疫苗之前的未接種人群為參照，疫苗接種人群6年后HPV16、18、6、11的感染率下降了約93%，而在未接種人群中，HPV16、18、6、11感染率也下降了約35%。而且澳大利亞還觀(guān)察到了宮頸病變的下降：2003-2009年的數據顯示，接種預防性HPV疫苗可以降低18歲以下女性的高度宮頸病變的發(fā)病率，18歲以上人群未觀(guān)察到下降，可能與18歲以上的HPV疫苗接種率不高有關(guān)。因宮頸癌的發(fā)生發(fā)展需要漫長(cháng)的數十年時(shí)間，所以仍需要更長(cháng)的時(shí)間才可能觀(guān)察到疫苗接種后宮頸癌發(fā)病率的下降。

　　預防性HPV疫苗的有效性已被廣泛證實(shí)，世界衛生組織（WHO）建議具備條件的國家引入預防性HPV疫苗進(jìn)行常規接種，并將其作為預防宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病防控策略的一部分。

　　宮頸癌是我國第二大女性惡性腫瘤，嚴重威脅我國女性的健康。在這種現況下，預防性HPV疫苗的需求顯得尤為迫切。終于在2016年，HPV二價(jià)疫苗在我國大陸地區成功上市，這標志著(zhù)我國即將迎來(lái)宮頸癌一級預防的時(shí)代，揭開(kāi)宮頸癌防控的嶄新篇章。

　　上文提及的蘇格蘭地區對疫苗接種后進(jìn)行人群效果評價(jià)，對于我國引入HPV疫苗的人群接種具有以下重要的啟示。

　　1.HPV疫苗的人群預防效果，特別是群體效應，需建立在較高疫苗接種率的基礎之上。我國公眾對HPV疫苗的接受度尚有待提高，需要開(kāi)展大規模人群的健康教育，在這一過(guò)程之中大眾媒體也發(fā)揮著(zhù)重要作用，共同改善公眾對宮頸癌和對HPV疫苗的認知，從而提高HPV疫苗接種的覆蓋率。

　　2.疫苗接種后的效果監測是另一個(gè)重要的環(huán)節。蘇格蘭地區對疫苗接種后進(jìn)行人群效果評價(jià)，正是基于當地建立的完善的疾病登記、疫苗接種、篩查記錄系統，實(shí)現各方面數據的對接，這一點(diǎn)值得我國學(xué)習和借鑒。