病毒性肝炎發(fā)病原因

　　病毒性肝炎是由肝炎病毒感染引起的疾病。目前已確定的肝炎病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及戊型肝炎病毒五種。

　　甲型肝炎病毒HAV是小核糖核酸病毒科的一員，為嗜肝RNA病毒屬。HAV抵抗力較強，能耐受56℃30分鐘，室溫一周。在干燥糞便中25℃能存活30天，在貝殼類(lèi)動(dòng)物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數月。這種穩定性對HAV通過(guò)水和食物傳播十分有利。高壓蒸汽（121℃,20分鐘），煮沸五分鐘，紫外線(xiàn)照射，福爾馬林（1:4000,37℃72小時(shí)），高錳酸鉀（30mg/L,5分鐘），碘（3mg/L,5分鐘），氯（自由氯2.0-2.5mg/L,15分鐘），70%酒精25℃3分鐘均可有效滅活HAV。

　　乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因組長(cháng)約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV的抵抗力較強，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過(guò)氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。HBV侵入肝細胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細胞核內以負鏈DNA為模板延長(cháng)正鏈以修補正鏈中的裂隙區，形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)；然后以cccDNA為模板，轉錄成幾種不同長(cháng)度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半壽(衰)期較長(cháng)，很難從體內徹底清除。

　　丙型肝炎病毒是一種RNA病毒（HCVRNA），目前可分為6個(gè)不同的基因型及亞型，如1a、2b、3c等。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。丙型肝炎病毒對一般化學(xué)消毒劑敏感，高溫加熱和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。

　　丁型肝炎病毒（HDV）一種有缺陷的病毒，其生物周期的完成要依賴(lài)于乙型肝炎病毒的幫助，因此丁型肝炎不能單獨存在，必須在HBV存在的條件下才能感染和引起疾病。HDV基因組是一個(gè)單股RNA，形成一個(gè)具有完整結構的病毒顆粒，直徑為35-37nm，其外殼為乙肝表面抗原HBsAg，內部由HDAg和HDV-RNA結成，而HDV-RNA與HBV-DNA無(wú)同源性，也不是宿主的RNA，而是HDV的基因組，目前已知HDV只有一個(gè)血清型，但HDV容易發(fā)生變異，變異所產(chǎn)生不同的毒株毒力各不相同，目前多數學(xué)者認為，HDV感染可明顯抑制HBV-DNA合成。

　　戊肝病毒為單股正鏈RNA病毒，大約7.5kb長(cháng)，其外觀(guān)呈對稱(chēng)的二十面體，無(wú)外殼，直徑為32～34nm，表面結構有突起和缺刻（Indentations）。過(guò)去它被歸入杯狀病毒科，現在被歸入肝炎病毒科。該病毒有兩個(gè)主要病毒株，即緬甸株（或亞洲株）和墨西哥株,HEV不穩定，對高鹽、氯化銫、氯仿敏感，反復凍融（－70℃到8℃之間）及在蔗糖溶液中活性降低，但在堿性環(huán)境中較穩定。

　　病毒性肝炎臨床表現

　　雖然五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之內的為急性肝炎，病程超過(guò)6月者為慢性肝炎，其中甲型、戊型病毒性肝炎只表現為急性肝炎乙型丙型丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現，并有發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潛隱性，對于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。

　　⑴急性肝炎：患者在近期內出現、持續幾天以上但無(wú)其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。肝腫大并有壓痛、肝區叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。化驗發(fā)現血清ALT升高，血清病原學(xué)檢測陽(yáng)性。若不伴有膽紅素的升高，為急性無(wú)黃疸型肝炎；若伴有膽紅素升高則為急性黃疸型肝炎。

　　⑵慢性肝炎：急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。

　　按照我國2000年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎臨床上可分為：輕度（臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1或2項輕度異常）、中度（介于輕度和重度之間）及重度（有明顯或持續的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)靜脈高壓征者。實(shí)驗室檢查血清ALT和/或AST反復或持續升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高）。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于5倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，膽堿酯酶<2500U/L，四項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。

　　對于多數的慢性乙型肝炎整個(gè)病程又可分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)期及再活躍期。不同時(shí)期的臨床轉歸不盡相同。

　　⑶重型肝炎：2000年我國病毒性肝炎防治方案給出的定義如下：

　　①急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病，2周內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深。

　　②亞急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(cháng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者，稱(chēng)腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱(chēng)為腹水型。

　　③慢性重型肝炎:有慢性肝病的基礎如慢性肝炎或肝硬化病史，或慢性乙型肝炎病毒攜帶史，或無(wú)肝病史及無(wú)HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置），或肝穿檢查支持慢性肝炎，并發(fā)生重型肝炎的表現。

　　對于亞急性重型和慢性重型肝炎可根據其臨床表現分為早、中、晚三期：①早期符合重型肝炎的基本條件，如嚴重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度≤40%～>30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現腹水。②中期有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動(dòng)度≤30%～>20%。③晚期有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動(dòng)度≤20%。

　 （4）淤膽型肝炎：起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度>60%或應用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酰轉肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續3周以上，并除外其它原因引起的肝內外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上發(fā)生上述臨床表現者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。

　　⑸肝炎肝硬化：是慢性肝炎發(fā)展的結果，肝組織病理學(xué)表現為彌漫性肝纖維化及結節形成，二者必須同時(shí)具備，才能診斷。代償性肝硬化是指早期肝硬化，一般屬Child-PughA級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無(wú)明顯肝功能衰竭表現。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素<35μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于A(yíng)LT，γ－谷氨酰轉肽酶可輕度升高。可有門(mén)靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償性肝硬化是指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度<60%。患者可出現腹水、肝性腦病及門(mén)靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。

　　根據肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區分為活動(dòng)性肝硬化，即慢性肝炎的臨床表現依然存在，特別是ALT升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴有門(mén)靜脈高壓征；靜止性肝硬化通常ALT正常，無(wú)明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門(mén)靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。影像學(xué)檢查常常發(fā)現肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強，呈結節狀，門(mén)靜脈和脾門(mén)靜脈內徑增寬，肝靜脈變細，扭曲，粗細不均，腹腔內可見(jiàn)液性暗區。

　　臨床上不同類(lèi)型的病毒性肝炎可同時(shí)發(fā)生或在已有一種病毒性肝炎的基礎上再重疊另一種病毒性肝炎。

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