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【理論前言】銀屑病關(guān)節(jié)炎診療指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)

2017-12-08 來(lái)源:濰坊東方銀屑病研究院  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀多種多樣,除四肢外周關(guān)節(jié)病變外,部分可累及脊柱。與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比,關(guān)節(jié)炎的緩解更常見(jiàn)、更快且更安全,但有時(shí)也可轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重的殘廢。依據(jù)臨床特點(diǎn),關(guān)節(jié)炎分為五種類(lèi)型,60%類(lèi)型間可相互轉(zhuǎn)化,合并存在。

   [概述]

 
  銀屑病關(guān)節(jié)炎(Psoriaticarthritis,PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病,具有銀屑病皮疹并導(dǎo)致關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙,部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柱炎,病程遷延、易復(fù)發(fā)、晚期可有關(guān)節(jié)強(qiáng)直,導(dǎo)致殘廢。約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前,同時(shí)出現(xiàn)者約15%,皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后的患者約10%。該病可發(fā)生于任何年齡,高峰年齡為30~50歲,無(wú)性別差異,但脊柱受累以男性較多。在美國(guó),PsA患病率為0.1%,銀屑病患者約5%~7%發(fā)生關(guān)節(jié)炎。我國(guó)PsA患病率約為1.23‰。
 
  [臨床表現(xiàn)]

  本病起病隱襲,約1/3呈急性發(fā)作,起病前常無(wú)誘因。
 
  1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀多種多樣,除四肢外周關(guān)節(jié)病變外,部分可累及脊柱。與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比,關(guān)節(jié)炎的緩解更常見(jiàn)、更快且更安全,但有時(shí)也可轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重的殘廢。依據(jù)臨床特點(diǎn),關(guān)節(jié)炎分為五種類(lèi)型,60%類(lèi)型間可相互轉(zhuǎn)化,合并存在。
 
 ?。?)單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型占70%,以手,足遠(yuǎn)端或近端指(趾)間關(guān)節(jié)為主,膝、踝、髖、腕關(guān)節(jié)亦可受累,分布不對(duì)稱(chēng),因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指(趾)間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎,受損指(趾)可呈現(xiàn)典型的臘腸指(趾)炎,常伴有指(趾)甲病變。約1/3~1/2此型患者可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類(lèi)型。
 
 ?。?)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型占5%~10%,病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),為典型的PsA,通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。
 
  (3)殘毀性關(guān)節(jié)型約占5%,是PsA的嚴(yán)重類(lèi)型,好發(fā)于20~30歲,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指節(jié)為望遠(yuǎn)鏡式的套疊狀,關(guān)節(jié)可強(qiáng)直,畸形。常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎,皮膚病變嚴(yán)重。
 
 ?。?)對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型占15%,病變以近端指(趾)間關(guān)節(jié)為主,可累及遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕,肘,膝和踝關(guān)節(jié)等。
 
  (5)脊柱病型約5%,年齡大的男性多見(jiàn),以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎ǔ閱蝹?cè)),下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕,脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成,嚴(yán)重時(shí)可引起脊柱融合,骶髂關(guān)節(jié)模糊,關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合,可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。
 
  近來(lái)也有學(xué)者將PsA分為三種類(lèi)型:①類(lèi)似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴起止點(diǎn)炎的單關(guān)節(jié)和少關(guān)節(jié)炎型②類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型③類(lèi)似強(qiáng)直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎怪?、骶髂關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎),伴有或不伴有周?chē)P(guān)節(jié)病變的脊柱病型。
 
  2.皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè),尤其肘、膝部位,呈散在或泛發(fā)分布,要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)、會(huì)陰、臀、臍等;表現(xiàn)為丘疹或斑塊,園形或不規(guī)則形,表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血(Auspitz征),該特征對(duì)銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其它炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別,35%的患者皮膚病變的嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度有相關(guān)性。
 
  3.指(趾)甲表現(xiàn)約80%PsA患者有指(趾)甲病變,而無(wú)關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變僅占20%。有炎癥的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)頂針樣凹陷是PsA的特征性變化。其它表現(xiàn)有指甲脫離,甲下角化過(guò)度、增厚、橫嵴及變色。

  4.其它表現(xiàn)
 
 ?。?)全身癥狀少數(shù)有發(fā)熱,體重減輕和貧血等
 
 ?。?)系統(tǒng)性損害7%~33%患者有眼部病變?nèi)缃Y(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等,<4%患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,常見(jiàn)于疾病晚期,另有心臟肥大和傳導(dǎo)阻滯等;肺部可見(jiàn)上肺纖維化;胃腸道可有炎性腸病,罕見(jiàn)淀粉樣變。
 
 ?。?)起止點(diǎn)炎足跟痛是起止點(diǎn)炎的表現(xiàn)。特別是在跟腱和跖腱膜附著部位的起止點(diǎn)病。

  [診斷要點(diǎn)]

  1.癥狀和體征
 
 ?。?)皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據(jù),皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后者診斷困難,細(xì)致的病史,銀屑病家族史,兒童時(shí)代的滴狀銀屑病,檢查隱蔽部位的銀屑?。ㄈ珙^皮,臍或肛周)和特征性放射學(xué)表現(xiàn)(“筆帽狀”)可提供重要線索,但應(yīng)除外其它疾病和定期隨訪。
 
 ?。?)指(趾)甲表現(xiàn)頂針樣凹陷(>20個(gè)),指甲脫離,變色,增厚,粗糙,橫嵴和甲下過(guò)度角化等。指(趾)甲病變是唯一的銀屑病可能發(fā)展為PsA的臨床表現(xiàn)。
 
  (3)關(guān)節(jié)表現(xiàn)累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié),以指關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié)等手足小關(guān)節(jié)為主,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最易受累,常呈不對(duì)稱(chēng),關(guān)節(jié)僵硬,腫脹,壓痛的功能障礙。
 
 ?。?)脊柱表現(xiàn)脊柱病變可有腰背痛和脊柱強(qiáng)直等癥狀。

  2.診斷依據(jù)
 
  銀屑病人有炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷PsA。因部分PsA患者銀屑病變出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后,此類(lèi)患者的診斷較困難,應(yīng)注意臨床和放射學(xué)線索,如銀屑病家族史,尋找隱蔽部位的銀屑病變,注意受累關(guān)節(jié)部位,有無(wú)脊柱關(guān)節(jié)病等但在作出診斷前應(yīng)并排除其它疾病。

  [鑒別診斷]
 
  1.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎二者均有小關(guān)節(jié)炎,但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變,指(趾)炎,起止點(diǎn)炎,侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),類(lèi)風(fēng)濕因子常為陰性,特殊的X表現(xiàn)如筆帽樣改變,部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變,而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)炎,以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)受累常見(jiàn),可有皮下結(jié)節(jié),類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性,X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?/div>
 
  2.強(qiáng)直性脊柱炎侵犯脊柱的PsA,脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對(duì)稱(chēng),可為”跳躍”式病變,發(fā)病常在年齡大的男性,癥狀較輕,有銀屑病皮損和指甲改變,而強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕,無(wú)皮膚,指甲病變,脊柱,骶髂關(guān)節(jié)病變常為對(duì)稱(chēng)性。
 
  3.骨性關(guān)節(jié)炎對(duì)于僅有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累的PsA需與骨性關(guān)節(jié)炎相鑒別。骨性關(guān)節(jié)炎無(wú)銀屑病皮損和指甲病變,可有赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié),布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié),無(wú)PsA的典型X線改變,發(fā)病年齡多為50歲以上老年人。
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