雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞

2018-04-16 來(lái)源：西京杜紅俊眼病問(wèn)答標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：對于廣泛外周局部性缺血患者，一些臨床醫師推薦進(jìn)行有選擇的散射光凝治療聯(lián)合抗VEGF治療。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinalveinocclusion，RVO）為視網(wǎng)膜血管病的常見(jiàn)原因之一。盡管目前有若干治療方案可供選擇，但仍可導致潛在的、不可逆的視力喪失。人源化單克隆抗體片段雷珠單抗可結合并抑制血管內皮生長(cháng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）發(fā)揮作用，而VEGF則為黃斑水腫的關(guān)鍵驅動(dòng)因素。

2010年，雷珠單抗在美國被批準用于治療RVO相關(guān)黃斑水腫，2011年，雷珠單抗被歐盟批準可用于治療繼發(fā)于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branchRVO，BRVO）、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（centralRVO，CRVO）的黃斑水腫所致的視力缺損。雷珠單抗為RVO患者的臨床治療提供了新的選擇。

基于此，包括德國明斯特大學(xué)眼科Gerding醫師等在內的專(zhuān)家組對雷珠單抗治療繼發(fā)于BRVO、CRVO的黃斑水腫所致的視力缺損的相關(guān)證據（主要為前瞻性、隨機對照試驗）進(jìn)行了評估，并制定了治療推薦（當循證醫學(xué)證據有限時(shí)，專(zhuān)家組向43名歐洲眼科醫師進(jìn)行咨詢(xún)并獲得建議），旨在協(xié)助臨床醫師優(yōu)化管理方案、改善患者轉歸。該指南相關(guān)內容發(fā)表在BrJOphthalmol雜志上。

雷珠單抗治療的適應證

視力缺損：繼發(fā)于BRCO或CRVO的黃斑水腫所致視力缺損為雷珠單抗治療的適應證。視力下降被普遍認為是評價(jià)是否存在視力缺損、何時(shí)開(kāi)始治療的一項重要指標。盡管在多數臨床試驗中，20/40常被用來(lái)作為視力缺損的診斷閾值，但多數眼科醫師認為該值太低。臨床醫師自己的判斷或可更好的評估和明確患者的視力喪失與缺損情況、是否需要啟動(dòng)治療。并沒(méi)有規定不同的視力水平是哪種治療的禁忌證，因為即使是視力正常的患者也可以表現出其他方面的異常，如對比敏感度或視野異常。因此，盡管視力為評估RVO患者是否應接受雷珠單抗治療的主要指標，其他功能參數對評估治療的必要性也是有用的。

視網(wǎng)膜半側靜脈阻塞（hemiretinalRVO，HRVO）：目前還沒(méi)有普遍公認的HRVO的定義。以前，臨床醫師采取與治療CRVO相同的方案來(lái)治療HRVO，但是，隨著(zhù)雷珠單抗的引入，推薦采取與治療VRCO相同的方案來(lái)治療HRVO。

局部缺血性RVO：由于目前關(guān)于雷珠單抗用于治療缺血性RVO的臨床經(jīng)驗及證據有限，不推薦雷珠單抗用于合并不可逆、缺血性視力喪失的患者。對于黃斑缺血、且中央凹受累的患者，臨床醫師應根據自己的判斷、結合患者的情況來(lái)評估雷珠單抗治療是否可改善患者功能轉歸。

何時(shí)啟動(dòng)雷珠單抗治療？

對于RVO患者，黃斑水腫的持續時(shí)間與較差的視力轉歸之間的關(guān)聯(lián)提示早期啟動(dòng)治療是有益的。盡管臨床上可觀(guān)察到一些患者黃斑水腫可自發(fā)緩解，但BRVO患者急性期預后卻難以預測。隨著(zhù)時(shí)間進(jìn)展，合并難治性、有臨床癥狀的BRVO患者視力可能會(huì )有所改善，但是很少會(huì )改善至超過(guò)20/40。啟動(dòng)雷珠單抗治療時(shí)可有不同方案，可立即開(kāi)始治療，也可觀(guān)察1~3個(gè)月之后再進(jìn)行治療。盡管玻璃體內注射雷珠單抗也不是沒(méi)有風(fēng)險的，但是這些風(fēng)險與延遲恢復、延遲治療所致的潛在性永久性損傷比起來(lái)，是微乎其微的。對于CRVO患者，推薦盡早治療。對于視力受到輕微影響的BRVO患者，臨床醫師應與患者進(jìn)行充分溝通之后決定繼續觀(guān)察還是盡早治療。總體來(lái)看，推薦盡早治療以?xún)?yōu)化患者長(cháng)期視力轉歸。

啟動(dòng)雷珠單抗治療的相關(guān)推薦

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可詳細評估并量化黃斑水腫的程度、類(lèi)型及范圍，是明確視力缺損是否由繼發(fā)于RVO的黃斑水腫所致的必要檢查方法。與已批準的雷珠單抗的治療方案相一致，著(zhù)手治療時(shí)應每月注射雷珠單抗，并持續至患者視力達到最佳時(shí)（視力穩定連續3個(gè)月時(shí)）見(jiàn)圖A。

若著(zhù)手治療3個(gè)月后，每月評估均發(fā)現患者BCVA沒(méi)有得到改善，這提示患者對雷珠單抗治療沒(méi)有改善，不推薦繼續治療。隨訪(fǎng)期間可實(shí)施熒光素血管造影評估缺血及進(jìn)展，但該項檢查也不是必須的。OCT檢查則可作為指導進(jìn)一步治療的重要手段。對RVO患者著(zhù)手治療時(shí)，臨床醫師應警惕患者全身危險因素，若有必要，應將患者轉診至合適的專(zhuān)家那里進(jìn)行診治。

隨訪(fǎng)檢查以明確是否需要重新啟動(dòng)治療

BCVA：一旦患者視力達到穩定，治療即可中斷，但是每月監測仍應繼續。若觀(guān)察發(fā)現患者視力喪失由繼發(fā)于RVO的黃斑水腫所致，應重新啟動(dòng)每月注射雷珠單抗的方案（見(jiàn)圖B）。該治療應持續至視力再次達到穩定并持續3個(gè)月（見(jiàn)圖C）。

解剖學(xué)評估：隨著(zhù)治療啟動(dòng)，應實(shí)施OCT以明確視力喪失是否為黃斑水腫所致。推薦熒光素血管造影用以評估缺血的存在、范圍以及視網(wǎng)膜新生血管的形成，除非出血已被有效預防。

生活質(zhì)量評估：正式的生活質(zhì)量的評估在實(shí)際應用時(shí)可能是不實(shí)用的，但是，應將患者對所接受治療方案是否獲益的個(gè)人感受考慮在內。

額外的激光治療

對于外周局部性缺血患者，大多數眼科醫師認為BRVO患者5個(gè)視盤(pán)直徑（discdiameters）大小的缺血為顯著(zhù)且有意義的，CRVO患者10個(gè)視盤(pán)直徑大小的缺血為顯著(zhù)且有意義的缺血。對于繼發(fā)于BRVO的黃斑水腫所致的視力缺損患者，目前沒(méi)有證據顯示網(wǎng)格黃斑激光全視網(wǎng)膜光凝治療聯(lián)合雷珠單抗治療可提供額外臨床獲益。事實(shí)上，2013年一項研究還證實(shí)額外的激光治療并沒(méi)有使患者獲益。

對于廣泛外周局部性缺血患者，一些臨床醫師推薦進(jìn)行有選擇的散射光凝治療聯(lián)合抗VEGF治療。間接證據顯示，缺血區域的激光治療可減少VEGF數量，從而與抗-VEGF治療產(chǎn)生協(xié)同效應，減少雷珠單抗注射次數。盡管該項治療方案沒(méi)有被證實(shí)，但似乎是合理的，但也仍需隨機臨床試驗加以證實(shí)。需要注意的是，抗VEGF不足以治療外周局部缺血，可將其作為補充治療方案而不是替代治療。在開(kāi)始進(jìn)行雷珠單抗注射之前，不應實(shí)施激光治療，因其會(huì )使黃斑水腫惡化。

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