多腔鏡聯(lián)合同期行左肺上葉癌及
食管癌根治術1例
張百華王文祥
中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院胸外科
食管癌是我國最常見的
惡性腫瘤之一，已嚴重威脅到我國人民的健康。手術仍然是食管癌的主要治療方式之一，自Cushieri等于1992年首次報道腔鏡輔助治療食管疾病以來，微創(chuàng)手術愈來愈受重視。近年來的研究[1，2]顯示，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術與常規(guī)開胸手術一樣安全有效，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率，獲得更好的短期療效，因而逐漸成為食管微創(chuàng)手術的主流方向。
同期雙原發(fā)的肺癌和食管癌較為少見，文獻中多為個案報道，治療首選手術切除，切口多依據肺癌的部位進行選擇?；仡櫼酝墨I，同期行肺癌和食管癌手術多選擇開放性手術。我們曾診治一例同期發(fā)現(xiàn)的左肺上葉癌和食管胸下段癌，采用左側胸腔鏡+腹腔鏡+經頸縱膈鏡手術同期行根治性切除，獲得良好療效，現(xiàn)報告如下：
病例
患者男，71歲，因進行性吞咽困難5月，發(fā)現(xiàn)左肺上葉結節(jié)增大2月入院?；颊?月前就發(fā)現(xiàn)食管胸下段及左肺上葉病變，一直選擇觀察，未做特殊治療?，F(xiàn)復查CT發(fā)現(xiàn)病變較前增大，要求行手術切除，拒絕放
化療。查超聲胃鏡：食道距門齒35--40cm見一環(huán)周低回聲腫物，浸潤食道固有肌層及部分外膜，最厚約10.6mm。胸腹部CT提示（圖1）：胸下段食管壁較前增厚，較厚處約為1.2cm，右喉返神經旁、胃底周圍淋巴結腫大；左上肺結節(jié)較前稍增大，大小約2.3*1.9cm，邊緣分葉毛刺，考慮原發(fā)肺癌可能性大。全身檢查未發(fā)現(xiàn)轉移及其他手術禁忌癥。
圖1.A.右側喉返神經旁見淋巴結顯示，直徑5mm；B.胃左淋巴結腫大，直徑10mm；C，D.左肺上葉腫物，根據影像學特征考慮原發(fā)肺癌可能性大。
鑒于患者年齡較高，體質偏弱，我們選擇行微創(chuàng)手術切除。首先，患者取右側臥位，經左側腋中線8肋間做觀察孔，腋前線5肋間做主操作孔，腋后線8肋間做輔助操作孔。常規(guī)行左肺上葉切除清掃4、5、6、7、8、10組區(qū)域淋巴結。隨后，將手術床向前搖15°，使患者后縱膈暴露清楚。于腔鏡下游離胸中下段食管，上至主動脈弓后水平，下至膈肌裂孔，并清掃周圍淋巴結（圖2）。
圖2.A，B.左側胸腔鏡下顯露主動脈弓后解剖結構并清掃左側喉返神經旁淋巴結；C，D，E.縱膈鏡下清掃雙側喉返神經旁淋巴結，顯露胸導管并用hemolock夾閉。
隨后，患者取仰臥位，常規(guī)于腹腔鏡下游離胃，并清掃上腹部淋巴結。于劍突下作
5cm縱行切口，將胃拖出體外行管狀胃制作?？紤]到患者有右側喉返神經旁淋巴結直徑5mm，不排除轉移可能，我們采用縱膈鏡進行清掃。于胸骨上窩順皮紋作6cm切口并沿左側胸鎖乳突肌前沿向上延長。直視下顯露雙側喉返神經，再用縱膈鏡分別沿雙側喉返神經向下顯露，清掃周圍淋巴結（圖2）。接著游離胸上段食管至主動脈弓水平，于上段食管后方顯露胸導管并用hemolock夾閉。為避免胸腔吻合口瘺，我們于頸部行食管胃器械吻合。
手術經過順利，耗時350min，出血150ml。術后6天恢復經口進食，11天出院，未發(fā)生并發(fā)癥。術后病理結果：食管中分化鱗癌，清掃40枚淋巴結，其中胃左及賁門旁共有4枚淋巴結轉移，pT3N2M0；左肺上葉為中分化腺癌，pT2N0M0。術后隨訪半年，患者一般情況良好，未見復發(fā)。
討論
檢索以往文獻，除了少量全內臟反位患者以外，食管癌極少通過左側胸腔鏡手術切除。在本例患者中，為了同期切除左肺上葉病變，只能選擇左胸入路手術。為探索左側胸腔鏡切除食管癌的可行性，我嘗試著進行左側胸腔鏡+腹腔鏡的手術方式。同時，因為右側喉返神經有淋巴結顯示，經胸腔鏡無法進行清掃，我們又加入了縱膈鏡的手術。結果表明，該術式同樣安全可行，在達到同期根治食管癌和左肺癌的同時，避免了開放手術的切口，進一步減少了創(chuàng)傷，有利于患者的早期康復。
淋巴結清掃是影響食管癌手術預后的重要因素，食管癌常見的淋巴結轉移部位包括：食管旁、賁門旁、胃左動脈旁及雙側喉返神經旁的淋巴結等。經左胸徑路清掃隆突下、食管旁、主肺動脈窗淋巴結通常不存在困難，但由于主動脈弓的阻擋，對于上縱隔淋巴結清掃不及右胸徑路，這是本術式的一個難點。本手術中，我們經頸部切口使用電視縱隔鏡進行清掃，一定程度上彌補了左胸徑路的不足。
縱隔鏡在食管癌的治療中應用較少，但在肺癌治療中的研究已證實[3，4]，經頸部電視縱隔鏡可有效清掃雙側上縱膈的淋巴結，其準確性與開放的縱隔淋巴結清掃相當，尤其對于行左側胸腔鏡肺癌手術的患者，電視縱隔鏡可進一步提高手術的根治性。Wang等[5]的研究中，比較了縱膈鏡手術與胸腔鏡手術在T1N0M0食管癌中的治療情況，發(fā)現(xiàn)縱膈鏡組手術時間和手術失血量更少，且兩組長期生存無統(tǒng)計學差異，提示縱膈鏡在早期食管癌中可達到根治作用。近年來，也有不少學者嘗試充氣縱膈鏡行食管癌切除，取得良好效果。在我們的手術中，通過利用縱隔鏡能夠充分顯露清楚上縱隔結構的優(yōu)勢，能夠很好的游離胸上段食管并結扎胸導管，同時結合頸部的牽拉暴露，能夠全程游離顯露雙側喉返神經，進行喉返神經鏈的淋巴結清掃。因此，經頸縱隔鏡技術既很好解決了左胸徑路食管癌切除術上縱隔淋巴結清掃的難題，也不增加手術創(chuàng)傷、降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生率。
食管癌標準的手術方式仍然是經右胸入路，能保證淋巴結的清掃和長期療效。但對于部分不適合右胸入路的患者，比如存在右側胸膜腔閉鎖、左肺病變需同期手術治療的患者，左側胸腔鏡入路是否也可以作為備用的選擇，仍有探索的價值。本例患者同時采用了左側胸腔鏡+腹腔鏡+經頸縱膈鏡的手術方式，獲得了良好的近期療效，沒有增加手術并發(fā)癥，因而值得借鑒。
參考文獻
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