胸部創(chuàng)傷急救

　　胸部創(chuàng)傷是指由各種原因導致的胸壁和胸部臟器傷，是常見的外科急診。由于心肺及大血管位于胸腔內(nèi)，胸部創(chuàng)傷后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰歇，現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點為嚴重合并傷越來越多，往往導致危急狀態(tài)，其中胸部傷占有特殊的重要地位，是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一。

　　胸部創(chuàng)傷的類型根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，將胸部創(chuàng)傷分為閉合性和開放性兩類。

　　1、閉合性損傷  多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器打擊胸部所引起。輕者只有胸壁軟組織挫傷和（或）單純肋骨骨折，重者多伴有胸腔內(nèi)器官或血管損傷，導致氣胸、血胸。有時還可造成心臟挫傷、裂傷，產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。十分強烈的暴力擠壓胸部，可引起創(chuàng)傷窒息。此外，高壓氣浪、水浪沖擊胸部可引起肺爆震傷。

　　2、開放性損傷  平時多因利器所致，戰(zhàn)時則由火器彈片等貫穿胸壁所造成，可導致開放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能，傷情多較嚴重。

　　胸部創(chuàng)傷的發(fā)生原因主要是閉合性胸部損傷（鈍性傷）和開放性胸部損傷（穿透性傷）兩種。

　　胸部創(chuàng)傷的病理變化表現(xiàn)為疼痛、失血、肺與縱膈受壓、胸腔負壓受損、肺創(chuàng)傷、氣道阻塞、膈肌破裂、縱膈和心臟損傷。

　　胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)有以下：

　　1、胸痛、咳嗽、深呼吸或身體轉動時疼痛加重。嚴重者疼痛劇烈伴氣促、呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。

　　2、傷處局部腫脹或淤血、壓痛明顯，可觸及股摩擦感或骨擦音。局部胸壁變形、軟化及反常呼吸運動。

　　3、胸痛、胸緊悶感、嚴重呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、休克。

　　4、胸壁廣泛性皮下氣腫，嚴重時擴展至面頸部、腹背部、陰囊及四肢。

　　胸部創(chuàng)傷的傷情分析為以下幾點：

　　1、了解受傷史     詳細詢問受傷原因、時間、部位、利器行狀和長度；傷后有無胸痛、氣促、咯血及休克表現(xiàn)。

　　2、體格檢查     注意生命體征變化。有無呼吸困難、休克及心臟壓塞表現(xiàn)。局部檢查應注意有無氣管移位，呼吸運動是否對稱，有無胸壁塌陷或反常呼吸，肋間是否膨隆或變窄，有無骨擦音或捻發(fā)感，有無叩診濁音或過度反響，有無呼吸音減低或心音改變。

　　3、診斷性胸穿術及心包穿刺術    前者為簡單易行的診斷手段：診斷氣胸、血胸穿刺點分別為第2肋間鎖骨中線外側和第6肋間腋后線前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺內(nèi)，應稍退針后再抽吸。后者可了解有無信不積血，但假陰性較多。心包穿刺可在心電監(jiān)護下進行。

　　4、胸部X線檢查     是目前胸部創(chuàng)傷最常見的檢查項目。通過平片，可以觀察有無肋骨骨折、骨折數(shù)量及移位情況；可以反映有無血胸、氣胸；可以判斷膈疝、縱膈血腫或氣腫以及肺損傷等。

　　5、其他檢查     CT與MRI、超聲技術、心肌酶譜及心臟肌鈣蛋白T、食管鏡和纖維支氣管鏡。

　　胸部創(chuàng)傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，包括恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能；保持呼吸道通暢、給氧或通氣支持；補充血容量和止血；解除胸膜腔和心包內(nèi)的壓力；適時進行開胸手術。若發(fā)現(xiàn)患者有呼吸道阻塞、胸壁浮動傷的反常呼吸運動、開放性氣胸、張力性氣胸、大出血、急性心臟壓塞、創(chuàng)傷性休克、心搏呼吸驟停等情況應立即處理。

　　1、對心搏呼吸驟停者，立即就地進行心肺復蘇。

　　2、保持呼吸通暢，及時清除口腔、上呼吸道異物，以防窒息。必要時行環(huán)甲膜穿刺解除窒息。

　　3、多根多處肋骨骨折應立即采取有效措施控制胸壁反常呼吸運動。如胸壁加壓包扎固定法、牽引固定法，如合并有胸內(nèi)臟器損傷可在麻醉監(jiān)護下行內(nèi)固定法。

　　4、開放性氣胸立即用加厚敷料（現(xiàn)場可用急救包、衣物、毛巾等）于呼氣末封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，以待進一步處理。閉合性小量氣胸可于1-2周內(nèi)自行吸收，無需治療。若大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，減輕肺萎陷，必要時行胸膜腔閉式引流術，以排除積氣。

　　5、張力性氣胸立即排氣減壓，用粗針頭經(jīng)傷側鎖骨中線第二肋間刺入胸膜腔排氣。轉運時為保證安全應采用活瓣排氣法，在針尾縛一橡皮指套，期末端剪開1cm小口，使氣體只能排出，不能進入胸膜腔，并用血管鉗和膠布將針頭固定于胸壁。

　　6、中、大量血胸可使肺受壓、縱膈移位，影響呼吸循環(huán)功能，還可導致失血性休克。應首先補充血容量，盡早施行胸腔閉式引流；進行性血胸及早剖胸探查止血；凝固性血胸應開胸取出血凝塊。

　　7、心臟創(chuàng)傷的處理(1)抗休克：建立多條靜脈通路，快速輸血輸液，提高心臟充盈率，增加心排血量，維持血壓，并給予氧氣吸入。(2)心臟挫傷的處理：臥床休息，心電監(jiān)護，給氧糾正低氧血癥，如有心律失常，給予抗心律失常的藥物治療。(3)心臟填塞的處理主要是：a、心包穿刺減壓，抽出心包積血30-50ml，可明顯改善患者心臟功能，增加對麻醉和收拾的耐受性；b、緊急手術，在抗休克的同時，爭分奪秒地進行開胸手術，切開心包清除積血，探查出血部位后修復破損的血管和心臟。（4）心臟破裂應立即施行手術搶救。術后應加強監(jiān)護及對癥處理。

　　8、骨折傷員應仰臥搬運，防止繼發(fā)性損傷。

　　9、休克者應立即建立一條以上靜脈通道，盡快輸血輸液積極抗休克。

　　10、傷情未明者均應暫時禁食禁水。

　　胸部創(chuàng)傷的急救護理措施分為以下：

　　1、一般護理

　?。?)根據(jù)病情，放置于復蘇室或搶救室。

　　(2)患者半臥位，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物或異物。

　　(3)做好心理護理，安慰患者，使其消除緊張情緒，配合治療。

　?。?）神志清醒者應從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普食，昏迷者盡早鼻飼。

　　2、臨床觀察

　?。?）高流量吸氧4-6L/min,保證氧濃度在45%以上。合并肺水腫時，在吸氧濕化瓶內(nèi)加30%-50%乙醇，以去除肺泡表面張力。

　?。?）積極抗休克處理。

　　（3）持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、血氣監(jiān)測、密切觀察心律、心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓的動態(tài)變化，根據(jù)病情及時準確地給藥，合理調(diào)整輸液、輸血速度。

　　（4）對放置胸腔閉式引流管的患者，做好引流管的護理。

　?。?）有張力性氣胸或血氣胸者必須先做胸腔閉式引流，術后方可使用呼吸治療，并根據(jù)血氣結果正確調(diào)節(jié)呼吸機的各種參數(shù)。隨時觀察患者的呼吸情況，注意呼吸類型、幅度、節(jié)律、深度、頻率的變化，聽診呼吸音兩側是否對稱，有無哮鳴音、濕啰音。

　　3、藥物觀察

　?。?）肋骨骨折：疼痛劇烈者可服止痛片或肌注鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡5-10mg，但對有呼吸困難、低血壓者禁用或慎用。氣管插管前禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞。

　?。?）呼吸不同步：使用呼吸機的患者，若出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機不同步、血氧飽和度仍偏低時，可予肌松藥，常用的藥物有琥珀膽堿、維庫溴銨（萬可松）、箭毒、嗎啡或地西洋，以抑制患者的自主呼吸，改用機控呼吸。

　?。?）休克征象：應立即開放兩路大口徑靜脈通道，其中一路必須是腔靜脈，以便進行中心靜脈壓監(jiān)測，有條件者插Swan-Ganz導管進行血流動力學監(jiān)測。但必須注意，若胸部創(chuàng)傷合并大量血胸或可疑大血管損傷時，應開放下肢（下腔）靜脈通道；對胸腔損傷的患者，血壓回升后應適當減慢補液速度，防止創(chuàng)傷性濕肺。

　　5、預見性觀察

　?。?）多根肋骨骨折的患者應觀察呼吸情況，注意是否存在反常呼吸運動（吸氣時胸廓擴展，浮動部內(nèi)陷；呼氣時胸廓恢復原位，浮動部外凸），疑有反常呼吸運動存在的患者應做好血氧飽和度監(jiān)測，定期監(jiān)測血氣，及時通知醫(yī)師。

　?。?）血胸者應判斷是否存在進行性血胸。A、脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；B、經(jīng)輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降；C、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白比容等重復測定，呈繼續(xù)下降趨勢；D、X線檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大；E、胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3ml/h，應考慮剖胸探查。

　?。?）創(chuàng)傷性ARDS或連枷胸者在使用PEEP或CPAP時，應嚴密觀察血壓變化，防止因胸內(nèi)壓增高引起回心血量減少，血壓下降。

　?。?）用呼吸機者做好氣道管理（翻身、拍背、保持氣管通暢、滴藥、霧化），防止呼吸道感染。

　　（5）保持呼吸道通暢，勤翻身、拍背，合理選用抗生素，預防感染。

　　兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的危險因素分析

　　目的

　　探討影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的相關因素。

　　方法

　　回顧性分析廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2010年1月至2014年1月收治的528例兒童胸部創(chuàng)傷患兒的病歷資料，對影響其急診死亡的相關因素進行l(wèi)ogistic分析。

　　結果

　　528例患兒中，男317例，女211例，其中急診死亡34例，急診死亡率6.44%。影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的相關因素為是否存在合并創(chuàng)傷、醫(yī)務人員首次干預時間、到達首診醫(yī)院時間、首診醫(yī)院級別、是否合并低氧血癥及致傷原因(均P<0.05)，而兒童性別、年齡、居住地、監(jiān)護人經(jīng)濟狀況、受傷季節(jié)等不是其影響因素(均P>0.05)。影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的獨立危險因素分別為：醫(yī)務人員首次干預時間>30 min(B＝1.467，95%CI：0.412～0.975)，合并其他臟器損傷(B＝2.342，95%CI：0.415～0.943)，合并低氧血癥(B＝2.915，95%CI：0.749～0.819)；首診三級醫(yī)院則是其保護因素(B＝－1.861，95%CI：1.023～1.742)。

　　結論

　　影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的重要因素是合并其他臟器傷、合并低氧血癥及醫(yī)務人員首次干預時間過長，提高兒童胸部創(chuàng)傷的救治成功率在于盡可能縮短醫(yī)務人員首次干預時間并盡快糾正低氧血癥。

　　兒童意外傷害已成為兒童死亡的首要原因，其中創(chuàng)傷更是主要的傷害類型。所有創(chuàng)傷相關死亡中的25%是由胸部創(chuàng)傷直接導致的，僅次于顱腦損傷[1]，并且由于兒童的解剖、生理特點，胸部創(chuàng)傷時更容易造成重要臟器損傷而導致呼吸、循環(huán)功能障礙，如不及時有效地急診救治，可在短時間內(nèi)死亡。為總結兒童胸部創(chuàng)傷的救治經(jīng)驗，降低急診死亡率，本研究通過回顧性分析528例胸部創(chuàng)傷兒童的臨床資料，探討影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的相關因素。

　　對象與方法

　　一、研究對象

　　納入2010年1月至2014年1月最終就診于廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的0～14歲胸部創(chuàng)傷患兒的資料進行研究。納入標準：①年齡≤14歲；②存在胸部損傷；③統(tǒng)計相關資料完整。排除標準：①年齡>14歲；②無胸部創(chuàng)傷；③資料不完整及家長不配合?；仡櫺钥偨Y分析其年齡、性別、創(chuàng)傷情況及是否合并低氧血癥、醫(yī)務人員首次干預時間、居住地、監(jiān)護人經(jīng)濟情況、就診季節(jié)、到達醫(yī)院時間、首診醫(yī)院級別及致傷原因等臨床資料。所有患兒均根據(jù)病情及所處醫(yī)院的條件給予了相應的治療，包括保守、手術、抗感染、補液、輸血等治療。

　　二、方法

　　應用logistic回歸分析方法對下述可能影響兒童胸部創(chuàng)傷急診死亡的相關因素進行分析：是否存在合并傷、兒童性別、年齡、居住地、監(jiān)護人經(jīng)濟狀況、受傷季節(jié)、到達首診醫(yī)院所用時間、醫(yī)務人員首次干預時間、首診醫(yī)院級別、是否合并低氧血癥、致傷原因。相關定義：急診死亡：受傷后24 h內(nèi)死亡。經(jīng)濟狀況：家庭經(jīng)濟水平高于平均水平為良好，低于平均水平為差(經(jīng)濟水平參考2014年廣西城市與農(nóng)村家庭經(jīng)濟水平[經(jīng)濟水平參考：2014年廣西城市(2.92萬元/人)與農(nóng)村(1.04萬元/人)家庭經(jīng)濟水平)]。低氧血癥：首次動脈血氣PaO2<(100－0.3×年齡)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

　　三、統(tǒng)計學方法

　　數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。以疾病結局為應變量，相關研究因素為自變量，先進行l(wèi)ogistic單因素分析，篩選出差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的數(shù)據(jù)，再引入非條件logistic多因素分析以判斷獨立的有意義的數(shù)據(jù)。

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