蕁麻疹的診斷與治療

一、蕁麻疹的診斷與鑒別診斷

1.病史及體檢

應詳盡采集病史和全面體檢，包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素，病程，發(fā)作頻率，皮損持續時(shí)間，晝夜發(fā)作規律，風(fēng)團大小、數目，風(fēng)團形狀及分布，是否合并血管性水腫，伴隨瘙癢或疼痛程度，消退后是否有色素沉著(zhù)，既往個(gè)人或家族中的過(guò)敏史、感染病史、內臟疾病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史，心理及精神狀況，月經(jīng)史，生活習慣，工作及生活環(huán)境以及既往治療反應等。

2.實(shí)驗室檢查

通常蕁麻疹不需要做更多的檢查。急性患者可檢查血常規，了解發(fā)病是否與感染或過(guò)敏相關(guān)。慢性患者如病情嚴重、病程較長(cháng)或對常規劑量的抗組胺藥治療反應差時(shí)，可考慮行相關(guān)的檢查，如血常規、便蟲(chóng)卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細胞沉降率、C反應蛋白、補體和各種自身抗體等。必要時(shí)可以開(kāi)展變應原篩查、食物日記、自體血清皮膚試驗（ASST）和幽門(mén)螺桿菌感染鑒定，以排除和確定相關(guān)因素在發(fā)病中的作用。lgE介導的食物變應原在蕁麻疹發(fā)病中的作用是有限的，對變應原檢測結果應該正確分析。有條件的單位可酌情開(kāi)展雙盲、安慰劑對照的食物激發(fā)試驗。

3.分類(lèi)診斷

結合病史和體檢，將蕁麻疹分為自發(fā)性和誘導性。前者根據病程是否≥6周分為急性與慢性，后者根據發(fā)病是否與物理因素有關(guān)，分為物理性和非物理性蕁麻疹，并按表1定義進(jìn)一步分類(lèi)。可以有兩種或兩種以上類(lèi)型蕁麻疹在同一患者中存在，如慢性自發(fā)性蕁麻疹合并人工蕁麻疹。

4.鑒別診斷

主要與蕁麻疹性血管炎鑒別，后者通常風(fēng)團持續24h以上，皮損恢復后留有色素沉著(zhù)，病理提示有血管炎性改變。另外還需要與表現為風(fēng)團或血管性水腫形成的其他疾病如蕁麻疹型藥疹、血清病樣反應、丘疹性蕁麻疹、金黃色葡萄球菌感染、成人Still病、遺傳性血管性水腫等鑒別。

二、蕁麻疹的治療

1.一線(xiàn)治療

首選第二代非鎮靜或低鎮靜抗組胺藥，治療有效后逐漸減少劑量，以達到有效控制風(fēng)團發(fā)作為標準。為提高患者的生活質(zhì)量，慢性蕁麻疹療程一般不少于1個(gè)月，必要時(shí)可延長(cháng)至3～6個(gè)月，或更長(cháng)時(shí)間。第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但因中樞鎮靜、抗膽堿能作用等不良反應限制其臨床應用。在注意禁忌證、不良反應及藥物間相互作用等前提下，可酌情選擇。

常用的一代抗組胺藥包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、異丙嗪、酮替芬等，二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奧洛他定等。

2.二線(xiàn)治療

常規劑量使用1～2周后不能有效控制癥狀，考慮到不同個(gè)體或蕁麻疹類(lèi)型對治療反應的差異，可選擇：更換品種或獲得患者知情同意情況下增加2～4倍劑量；聯(lián)合第一代抗組胺藥，可以睡前服用，以降低不良反應；聯(lián)合第二代抗組胺藥，提倡同類(lèi)結構的藥物聯(lián)合使用如氯雷他定與地氯雷他定聯(lián)合，以提高抗炎作用；聯(lián)合抗白三烯藥物，特別是對非甾體抗炎藥誘導的蕁麻疹。

3.三線(xiàn)治療

對上述治療無(wú)效的患者，可以考慮選擇以下治療：環(huán)孢素，每日3～5mg/kg，分2～3次口服。因其不良反應發(fā)生率高，只用于嚴重的、對任何劑量抗組胺藥均無(wú)效的患者。糖皮質(zhì)激素，適用于急性、重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹，潑尼松30～40mg（或相當劑量），口服4～5d后停藥，不主張在慢性蕁麻疹中常規使用。免疫球蛋白如靜脈注射免疫球蛋白，每日2g，連用5d，適合嚴重的自身免疫性蕁麻疹。生物制劑，如國外研究顯示，奧馬珠單抗(omalizumab,抗lgE單抗）對難治性慢性蕁麻疹有肯定療效。光療，對于慢性自發(fā)性蕁麻疹和人工蕁麻疹患者在抗組胺藥治療的同時(shí)可試用UVA和UVB治療1～3個(gè)月。

4.急性蕁麻疹的治療

在積極明確并祛除病因以及口服抗阻胺藥不能有效控制癥狀時(shí)，可選擇糖皮質(zhì)激素：潑尼松30～40mg，口服4～5d后停藥，或相當劑量的地塞米松靜脈或肌內注射，特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹；1：1000腎上腺素溶液0.2～0.4ml皮下或肌內注射，可用于急性蕁麻疹伴休克或嚴重的蕁麻疹伴血管性水腫。

5.誘導性蕁麻疹的治療

誘導性蕁麻疹對常規的抗組胺藥治療相對較差，治療無(wú)效的情況下，要選擇一些特殊的治療方法。

6.妊娠和哺乳期婦女及兒童的治療

原則上，妊娠期間盡量避免使用抗組胺藥物。但如癥狀反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活和工作，必須采用抗組胺藥治療時(shí)，應告知患者目前無(wú)絕對安全可靠的藥物，在權衡利弊情況下選擇相對安全可靠的藥物如氯雷他定等。大多數抗組胺藥可以分泌到乳汁中。比較而言，西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平較低，哺乳期婦女可酌情推薦上述藥物，并盡可能使用較低的劑量。氯苯那敏可經(jīng)乳汁分泌，降低嬰兒食欲和引起嗜睡等，應避免使用。

非鎮靜作用的抗組胺藥同樣是兒蕁麻疹治療的一線(xiàn)選擇。不同的藥物其最低年齡限制和使用劑量有顯著(zhù)的差別，應遵循藥物說(shuō)明書(shū)規范使用。同樣，在治療無(wú)效的患兒中，可聯(lián)合第一代（晚上使用）和第二代（白天使用）抗組胺藥物治療，但要關(guān)注鎮靜類(lèi)抗組胺藥給患兒學(xué)習等帶來(lái)的影響。

7.中醫中藥

中醫療法在治療蕁麻疹中有一定的療效，需辯證施治。