慢性蕁麻疹的診療進(jìn)展

2017-10-20 來(lái)源：美膚皮膚科診所標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：藥物，由藥物引起的蕁麻疹是最常見(jiàn)的原因之一，但嚴格來(lái)說(shuō)由藥物引起的蕁麻疹應稱(chēng)之為蕁麻疹樣藥疹，但在臨床中，病者往往不能把皮膚病與藥物聯(lián)系起來(lái)。

　　慢性蕁麻疹是指由各種因素致使皮膚、黏膜、血管發(fā)生暫時(shí)性炎性充血與組織內水腫，病程超過(guò)6周者稱(chēng)為慢性蕁麻疹。蕁麻疹（urticaria）極為常見(jiàn)，據統計，大約15%-25%的人在他們一生中某個(gè)時(shí)間都患過(guò)蕁麻疹病，其中40%的人單患蕁麻疹，10%單獨患血管性水腫，50%的人為二者并存。

　　一、蕁麻疹的分類(lèi)：

　　按發(fā)疹時(shí)間分可分為急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹，前者病期在6周以?xún)龋笳甙Y狀持續或間歇6周以上。按發(fā)病機理分可分為免疫性蕁麻疹、非免疫性蕁麻疹和特發(fā)性蕁麻疹。

　　慢性蕁麻疹（chronicurticaria）實(shí)際上包括了所有蕁麻疹的慢性過(guò)程表現，所以發(fā)病原因極其復雜，發(fā)病機理也不只是一種模式，造成臨床診斷和治療的極大困難，且目前慢性蕁麻疹的發(fā)生率也在不斷增加，是一組使病人承受極大痛苦和損失，令醫生十分頭痛的慢性常見(jiàn)性疾病。

　　二、發(fā)病機理：

　　免疫性蕁麻疹，又分為IgE依賴(lài)性、Ⅰ型超敏反應性如特異性過(guò)敏反應和物理蕁麻疹等；和補體介導性如血清病，C1抑制劑缺乏癥和蕁麻疹性血管炎等。非免疫性是指某些原因可直接引起肥大細胞脫顆粒作用而發(fā)病的蕁麻疹，如阿司匹林、其他非甾體類(lèi)抗炎藥、酒磺和苯甲酸鹽等，均可引起非免疫性蕁麻疹。

　　特發(fā)性慢性蕁麻疹是指目前仍原因不明的慢性蕁麻疹，占慢性蕁麻疹的大部分，有報告>70%，但筆者認為所謂特發(fā)性只是認識的問(wèn)題，隨著(zhù)研究的不斷深入，這類(lèi)型的蕁麻疹都是應有因可尋的，且大部分是免疫性蕁麻疹的范疇。

　　三、慢性蕁麻疹的常見(jiàn)原因：

　　1、藥物，由藥物引起的蕁麻疹是最常見(jiàn)的原因之一，但嚴格來(lái)說(shuō)由藥物引起的蕁麻疹應稱(chēng)之為蕁麻疹樣藥疹，但在臨床中，病者往往不能把皮膚病與藥物聯(lián)系起來(lái)。所以醫生要從蕁麻疹的表現去啟發(fā)、尋找相關(guān)的藥物，所以接診時(shí)往往仍在蕁麻疹的范來(lái)考。常引起蕁麻疹的藥物是青霉素類(lèi)、阿司匹林及其他非甾體抗炎藥（NSAID）。

　　2、食物常見(jiàn)于一些蛋白質(zhì)攝取及食物添加劑如酵母、水楊酸鹽、枸椽酸、蛋和魚(yú)白蛋白、偶氮基染料、苯甲酸衍生物等。

　　3，感染病灶的產(chǎn)物包括細菌、病毒、真菌和寄生蟲(chóng)感染等。

　　4，從呼吸道吸入的致病原如花粉、羽毛、真菌孢子、化學(xué)物質(zhì)污染的塵埃等。

　　5，其他物理化學(xué)因素如壓力、寒冷、神經(jīng)精神及內分泌因素等。

　　四、常見(jiàn)的慢性蕁麻疹類(lèi)型與治療

　　1、與藥物相關(guān)的慢性蕁麻疹，皮疹發(fā)作的時(shí)間和嚴重程度多與相關(guān)藥物的藥代特性相關(guān)。隨著(zhù)藥物的廣泛使用及濫用，應特別提高警惕，特別值得一提的是如一些保健藥品、避孕藥物、非系統給藥的藥品、鎮靜類(lèi)藥品往往易被病者和醫生忽視。這樣原因的蕁麻疹大多數皮疹發(fā)作為白天發(fā)作和癥狀加重，治療主要是去除原因、聯(lián)合長(cháng)效的抗組胺藥，必要時(shí)可適當應用糖皮質(zhì)類(lèi)固醇。

　　2、感染性慢性蕁麻疹：除五官部位的慢性炎癥外，目前特別要注意的泌尿生殖道的慢性感染：uu、Ct、真菌及特殊菌感染，消化道的幽門(mén)螺桿菌、寄生蟲(chóng)感染等。幽門(mén)螺桿菌的診斷可通過(guò)脲素（碳-14，C-14）呼氣試驗、胃部提取物病原學(xué)及組織診斷等。治療多采用抗幽門(mén)螺桿菌三聯(lián)療法，適當聯(lián)合抗組胺藥。三聯(lián)是用質(zhì)子泵抑制：雷貝拉唑（波利特）10mgBid，亦可選用奧美拉唑20mgBid；抗生素：多選用克拉霉素0.25Bid，亦可加強聯(lián)合阿莫西林、滅滴靈；胃粘膜保護劑及H2受體阻斷劑如雷尼替丁或西米替丁等。連用3周為一療程。對螺桿菌感染引起的蕁麻疹常需同時(shí)聯(lián)合H1受體的抗組胺藥，常用依斯丁、地氯雷他啶及皿治林等。一般至少治療3個(gè)月。

　　3、免疫性蕁麻疹的治療：廣義上說(shuō)，許多慢性蕁麻疹都與免疫功能異常相關(guān)。所以對免疫干預的治療適合于相關(guān)的大多數蕁麻疹。一般方法應有抗組胺藥、免疫調節藥或免疫抑制藥，常應用的免疫抑制藥多選用雷公藤多甙、火把花根、硫唑嘌呤等，癥狀嚴重時(shí)亦可短期聯(lián)用皮質(zhì)類(lèi)固醇。

　　4、血管性水腫血管性水腫原先稱(chēng)為血管神經(jīng)性水腫，其他同義詞有Quincke水腫（遺傳性血管性水腫）、Caldwell綜合征（獲得性血管性水腫Ⅰ）和巨型蕁麻疹。

　　遺傳性血管性水腫（hereditaryangioedema），又稱(chēng)為慢性家族性巨型蕁麻疹，最初由Osler于1888年記載和命名的。遺傳性血管性水腫特征性出現在10-40歲時(shí)。血管性水腫突然，且頻繁發(fā)生，每2周發(fā)作1次，持續2-5d，終生如此。腫脹呈典型地不對稱(chēng)性，不出現蕁麻疹或瘙癢癥狀。

　　25%因該病而死亡的患者是由于喉部水腫窒息而死，這是一種醫療急癥。對急性遺傳性血管性水腫的治療選擇是用濃縮或者新鮮冰凍血漿做置換治療。短期預防（例如患者在治療牙病、內鏡檢查和外科插管時(shí)），可以服用司坦唑醇（stanozolol）。一種與ε-氨基己酸有關(guān)的抗纖維蛋白溶解的氨甲環(huán)酸，較小劑量用于患者時(shí)，其不良反應小，可以治療急性和慢性病例。

　　獲得性血管性水腫（acquiredangioedema）獲得性血管性水腫患者的癥狀不易與遺傳性血管性水腫相鑒別，但前者在40歲以后發(fā)病，且無(wú)家族史。如同遺傳性血管性水腫患者無(wú)瘙癢，不并發(fā)蕁麻疹。本病可分為Ⅰ型、Ⅱ型和特發(fā)型獲得性血管性水腫。Ⅰ型獲得性血管性水腫是一種少見(jiàn)病，常與淋巴組織增生性疾病伴發(fā)。這些伴發(fā)疾病包括淋巴瘤（通常為B細胞型）、慢性淋巴細胞性白血病、未定型的淋巴組織增生病、骨髓瘤、骨髓纖維化、Waldenstrom巨球蛋白血癥、單克隆丙種球蛋白病和T細胞淋巴瘤。

　　對Ⅰ型獲得性血管性水腫的急性發(fā)作，治療是通過(guò)市售、濃縮或者新鮮冷凍血漿直接置換C1酯酶抑制劑。對于嚴重或復發(fā)的病例，達那唑或司坦唑醇、合成性雄激素可選擇應用。然而，Heymann指出，雄激素治療Ⅱ型獲得性血管性水腫患者是無(wú)效的，強調識別這些患者很重要。抗纖維蛋白溶解劑如氨基己酸或氨甲環(huán)酸有預防作用。停止使用氨甲環(huán)酸的維持治療可能導致復發(fā)。免疫抑制劑在治療Ⅱ型獲得性血管性水腫時(shí)，通過(guò)降低自身抗體的產(chǎn)生而發(fā)揮治療作用。系統性應用皮質(zhì)類(lèi)固醇有暫時(shí)的效果。血漿置換法是、另一種可考慮的治療方法。

　　嗜酸粒細胞增多性發(fā)作性血管性水腫Gleich報道了4例患者，這些人有發(fā)熱、體重增加、嗜酸粒細胞增多和嗜酸粒細胞主要堿性蛋白增多。沒(méi)有潛在性疾病。許多作者后來(lái)證實(shí)了這些發(fā)現。這種疾病不少見(jiàn)。Okubo等證實(shí)，白細胞介素-5的水平在發(fā)作期間增高。治療包括系統使用類(lèi)固醇藥物（這種疾病對低劑量類(lèi)固醇很有效）和抗組胺藥。

　　面部水腫與嗜酸粒細胞增多癥Songsiridej等報道2例發(fā)作性面部水腫與嗜酸粒細胞增多癥，患者體內的嗜酸粒細胞主要堿性蛋白沉積在組織內。每天口服潑尼松30mg，這2例患者效果良好。

　　Schnitzler綜合征這是一種罕見(jiàn)的疾病（已報道26例）。Schnitzler綜合征包括慢性無(wú)瘙癢的蕁麻疹、原因不明的發(fā)熱，致殘性骨痛、骨質(zhì)增生、血沉增快和巨球蛋白血癥（通常為IgMk）。瘙癢不是一種特有癥狀（報道只有3例瘙癢）。發(fā)病年齡為29-77歲，沒(méi)有性別差異。沒(méi)有有效的治療方法，雖然某些患者的骨痛和蕁麻疹損害對使用系統性皮質(zhì)類(lèi)固醇治療有效。

　　5、皮膚劃痕癥皮膚劃痕癥亦可在藥物（青霉素）誘發(fā)蕁麻疹后自然發(fā)生，并持續幾個(gè)月。據報道，皮膚劃痕癥亦可與使用H2受體阻滯劑法莫替丁有關(guān)。它可以發(fā)生于甲狀腺功能低下與甲狀腺功能亢進(jìn)、感染性疾病、糖尿病和絕經(jīng)期間。所以盡可能去除這些原因是根本的治療方法。第二代抗組胺藥能抑制這種反應。

　　6、膽堿能性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹由乙酰膽堿作用于肥大細胞而引起，其特征是細小、高度瘙癢的點(diǎn)狀風(fēng)團或者丘疹，直徑約1-3mm，周?chē)@以紅斑。常有激發(fā)因素包括運動(dòng)、溫水浴以升高體溫0.7-1.0℃(1.2-1.8℉)或醋甲膽堿皮膚試驗等。這些損害主要發(fā)生在軀干和面部。疾病不累及掌、跖部。皮損多持續30-90min，也可長(cháng)達24h，可伴有支氣管痙攣。家族性病例已有報道。

　　服用足夠量的抗組胺藥治療有效，如西替利嗪20mg/d，氯雷他定10-20mg/d，在控制癥狀方面是有效的。羥嗪是標準療法，開(kāi)始時(shí)用大劑量羥嗪控制癥狀是必須的，以后只需要低劑量維持。雖然沒(méi)有治愈，但通常數月或數年后可自行恢復。

　　7、冷性蕁麻疹這種異質(zhì)性疾病又劃分為原發(fā)性（特發(fā)性）、繼發(fā)性和家族性冷性蕁麻疹。表現為暴露部位通常是面部和手部,接觸寒冷可以產(chǎn)生水腫和風(fēng)團。皮疹往往在寒冷時(shí)不發(fā)生，但在溫度恢復后發(fā)生。1/3的冷性蕁麻疹患者還有其他類(lèi)型的物理性蕁麻疹。1/4的患者是特應性體質(zhì)。

　　原發(fā)性（特發(fā)性）冷性蕁麻疹不伴有潛在的系統性疾病或者冷反應性蛋白。雖然呼吸道和心血管受損可以發(fā)生，但癥狀通常局限在暴露部位。這些人在冷水中游泳和冷水浴時(shí)，可以發(fā)生致命性休克。這種類(lèi)型的冷性蕁麻疹通常開(kāi)始于成年人。冰塊試驗通常是陽(yáng)性。

　　冷性蕁麻疹的治療是賽庚啶4mg，每天3次。據報道，第二代抗組胺藥阿伐斯汀和西替利嗪有良好的效果。酮替芬亦有效。皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)效。有些病例通過(guò)反復、增加接觸寒冷以脫敏而有效。據報道，有1例患嚴重性冷性蕁麻疹的18歲的患者，用此法成功地脫敏。重復外敷冰決，間隔30min1次，共7h，然后前臂浸泡在冷水中每小時(shí)1次，共4h，小面積皮膚可產(chǎn)生耐受性。然后其他肢體依次按此處理，最后是軀干部。1周以后，患者能耐受全身浸泡在冷水里5min而不發(fā)生蕁麻疹。他堅持這種“脫敏法”，即12h1次，5min的冷水淋浴。他已6個(gè)月未復發(fā)蕁麻疹，并繼續他的每天冷水浴。

　　繼發(fā)性冷性蕁麻疹與潛在的系統性疾病并存，如冷球蛋白血癥。其他伴發(fā)疾病包括冷凝纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、二期梅毒、肝炎和傳染性單核細胞增多癥。患者可以有頭痛、低血壓、喉頭水腫和暈厥。冰塊試驗不推薦，因為它可促使血管閉塞和組織缺血。這種蕁麻疹的治療主要是去病因，可聯(lián)合抗組胺藥或皮質(zhì)激素可提高療效。

　　家族性冷性蕁麻疹于出生后4個(gè)月時(shí)發(fā)病，為常染色體顯性遺傳型。皮損產(chǎn)生一種燒灼感，而不是瘙癢。它們可以有青紫中心，周?chē)@以蒼白暈。皮損持續24-48h，可以伴有發(fā)熱、寒戰、頭痛、關(guān)節痛、肌肉痛和腹痛。顯著(zhù)的特征是白細胞增多，它是首先可觀(guān)察到的對寒冷的反應。家族性冷性蕁麻疹對冰塊試驗產(chǎn)生陰性結果；據報道，患者皮膚更充分暴露于寒冷30min至數小時(shí)后，出現蕁麻疹。皮膚活檢證實(shí)為白細胞碎裂性血管炎。Kalogeromitros等相信這些特征明顯有別于獲得性冷性蕁麻疹，后者缺乏相應的血清蛋白異常，缺乏過(guò)敏反應的癥狀。采用司坦唑醇治療，8例患者中3例有效。

　　8、水源性蕁麻疹1964年，Shelley和Rawnsley首次描述了由淡水或海水在任何溫度下引發(fā)的蕁麻疹。瘙癢性風(fēng)團在皮膚與水接觸的部位立即或者幾分鐘內發(fā)生，與溫度和水源無(wú)關(guān)，30-60min內消退。汗液、唾液甚至眼淚能促使發(fā)生反應。水源性蕁麻疹在上些病例有家族史，或與特應性反應和膽堿能性蕁麻疹伴發(fā)。有報道稱(chēng)，系統性癥狀還有喘鳴、吞咽困難和呼吸困難。發(fā)病機制不清，但可能與水溶性抗原有關(guān)，這種抗原彌散到真皮內，引起致敏的肥大細胞釋放組胺。

　　預先用凡士林涂于皮膚，可以預防發(fā)生風(fēng)團。許多抗組胺藥治療有效。抗組胺藥并用PUVA治療亦有很好的臨床效果。PUVA可防止皮損發(fā)生，但不能制止皮膚瘙癢。激發(fā)試驗為身體上部用水做濕敷（35℃或95℉）30min。