梅毒是由梅毒螺旋體（Tp）感染引起的慢性性傳播疾病，可引起心血管系統、骨骼系統、神經(jīng)系統等多系統的損傷。隨著(zhù)抗生素的廣泛應用，心血管梅毒等嚴重類(lèi)型已少見(jiàn)，但神經(jīng)梅毒由于發(fā)病隱匿、臨床表現不典型等因素，在中國本病的報道日益增多，已嚴重危害國家公共衛生安全。因此，正確認識神經(jīng)梅毒對提高醫務(wù)工作者的診療水平和控制本病的流行具有重大意義。

　　一、流行病學(xué)

　　隨著(zhù)梅毒和人免疫缺陷病毒（HIV）感染群體的擴大，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率逐年上升。荷蘭一項流行病學(xué)調查結果顯示，神經(jīng)梅毒發(fā)病率為0.47/10萬(wàn)，每年新增病例數為60例，男女比為3∶1，男性發(fā)病高峰年齡為35~65歲，女性為≥75歲，15%患者合并HIV感染。HIV感染人群中神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為0.6%~16%。中國目前尚無(wú)神經(jīng)梅毒的大型流行病學(xué)調查報告，但個(gè)案報道和數例病例分析報道日益增多。

　　二、發(fā)病機制

　　研究推測，局部Th1型免疫反應可能參與Tp的清除過(guò)程。隨著(zhù)免疫學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究證實(shí)，細胞免疫參與神經(jīng)梅毒的發(fā)病。有作者發(fā)現，無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者CSF中白細胞介素17A和干擾素γ顯著(zhù)高于非神經(jīng)梅毒組，且其水平與CSF中細胞因子的增多程度相關(guān)，此研究結果表明，產(chǎn)生這兩種細胞因子的Th細胞可能與神經(jīng)梅毒的炎癥反應有關(guān)。神經(jīng)梅毒患者外周血中調節性T淋巴細胞計數較無(wú)神經(jīng)梅毒的梅毒患者高，且RPR滴度與外周血調節性T淋巴細胞計數有關(guān)，CSF中CD4+T淋巴細胞增多但CD4+CD25high調節性T淋巴細胞比例降低，提示調節性T淋巴細胞可能在Tp持續存在和神經(jīng)損傷中起重要作用。

　　三、臨床表現

　　神經(jīng)梅毒可分為早期神經(jīng)梅毒和晚期神經(jīng)梅毒，前者包括無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒和腦脊膜血管梅毒，后者包括麻痹性癡呆和脊髓癆。神經(jīng)梅毒臨床表現復雜多樣且缺乏特征性，各型之間可能存在重疊，加之抗生素的不規范應用，使本病誤診率高達73.3%。

　　無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒無(wú)任何神經(jīng)系統異常表現，僅為梅毒血清學(xué)試驗陽(yáng)性和CSF實(shí)驗室檢查異常，漏診率極高。腦脊膜梅毒和腦脊膜血管梅毒均為T(mén)p侵犯中樞神經(jīng)系統間質(zhì)組織引起的病變。腦脊膜梅毒常發(fā)生在感染后的第2年，表現為頭痛、意識錯亂、反胃、嘔吐和頸僵硬，若伴發(fā)眼梅毒可出現視覺(jué)清晰度下降，顱神經(jīng)病變時(shí)出現相應的體征。腦脊膜血管梅毒是Tp引起的腦或脊髓的急性局灶性損害，表現為短暫性腦缺血發(fā)作，患者出現偏癱、偏身感覺(jué)障礙、中樞性面舌癱，病理征陽(yáng)性等體征，其表現與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成引起的短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中難以鑒別。麻痹性癡呆和脊髓癆是Tp侵犯腦實(shí)質(zhì)引起的病變，早期表現為健忘和人格改變，經(jīng)歷記憶力和判斷力等認知功能下降的過(guò)程后，最終發(fā)展為嚴重的癡呆。

　　四、診斷

　　神經(jīng)梅毒臨床表現無(wú)特征性，目前尚無(wú)統一的診斷標準，需綜合流行病學(xué)史、臨床表現和實(shí)驗室檢查結果進(jìn)行診斷。急性發(fā)作的頭痛、嘔吐和視乳頭水腫需考慮腦脊膜梅毒的可能性，而缺血性腦卒中患者，特別是年輕患者，應考慮是否存在腦脊膜血管梅毒。臨床高度懷疑神經(jīng)梅毒時(shí)，需進(jìn)行梅毒血清學(xué)和CSF檢查，CSF檢查是診斷本病的關(guān)鍵之一，而在一些不具備實(shí)驗室條件的地區，CSF的快速檢查更為重要。合并HIV感染的神經(jīng)梅毒診斷則較困難，但CSF中的趨化因子CXCL13是一種不依賴(lài)于CSF淋巴細胞計數和HIV標志物的分子，對診斷合并HIV感染的神經(jīng)梅毒有一定價(jià)值。

　　五、治療與預后

　　神經(jīng)梅毒推薦治療方案：水劑青霉素G靜脈滴注，連用10~14d，必要時(shí)，繼以芐星青霉素G每周1次肌內注射；或普魯卡因青霉素G1次肌內注射，同時(shí)口服丙磺舒治療，必要時(shí)，繼以芐星青霉素G每周1次肌內注射。

　　替代方案：頭孢曲松每日1次靜脈給藥，連續10~14d。青霉素過(guò)敏者可給予多西環(huán)素每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素每日4次，連服30d。值得注意的是，肝、腎功能不全的患者禁用。

　　神經(jīng)梅毒足量規律治療后需隨訪(fǎng)3年或更長(cháng)，每6個(gè)月進(jìn)行一次血清學(xué)檢查和CSF檢查，其中CSF細胞計數是判斷療效的敏感指標。

　　六、結語(yǔ)

　　神經(jīng)梅毒的流行病學(xué)特征有待完善，除建立合理的上報機制外，還應重視對患者的長(cháng)期隨訪(fǎng)、制訂統一有效的評估標準，進(jìn)行大樣本的分層抽樣調查。神經(jīng)梅毒模臨床表現無(wú)特征性，是一種誤診率極高的疾病。臨床工作者應提高警惕，一方面加強對本病的認識，另一方面詳細詢(xún)問(wèn)病史、仔細體檢。對可疑病例行腰穿進(jìn)行CSF檢查，對診斷明確的患者進(jìn)行規范治療、療效評估和長(cháng)期隨訪(fǎng)。