過(guò)敏性鼻炎的藥物治療選擇（2）

前面說(shuō)過(guò)，過(guò)敏性鼻炎藥物治療的分類(lèi)和治療原則，本次逐一介紹各類(lèi)藥。

激素鼻噴劑

前面說(shuō)過(guò)，激素鼻噴劑是目前治療過(guò)敏性鼻炎最有效的藥物，對于緩解鼻塞癥狀尤其有效。在推薦劑量下使用副作用很少。無(wú)論國內還是國外，它都被作為一線(xiàn)治療藥物推薦。

1療效

不同的激素鼻噴劑之間沒(méi)有發(fā)現本質(zhì)上的差別；

大多數激素鼻噴劑都會(huì )在幾個(gè)小時(shí)后起效，但達到最大療效往往需要幾天甚至幾周。

2不良反應

1、局部的鼻黏膜刺激感（干燥，燒灼感），偶見(jiàn)鼻出血。在鼻涕中帶有血跡，可以暫時(shí)停止鼻噴劑的使用，等情況好轉再重新開(kāi)始使用。

也可以通過(guò)控制劑量（如減至最低有效劑量）以減少這些并發(fā)癥。嚴重鼻出血可能部分原因是重復噴涂藥物造成的機械性損傷，常常難以預防，一旦發(fā)生，可能需要以后避免使用激素鼻噴劑；

2、雖然很罕見(jiàn)，但有使用激素鼻噴劑出現鼻中隔穿孔的報道，因此噴鼻時(shí)應始終遠離鼻中隔；

3、第二代激素鼻噴劑全身生物利用度比第一代要低，全身吸收的量更少，引起全身副作用的可能性更低。

3劑量和療程

一般而言，從該年齡段的最大推薦劑量開(kāi)始治療，超過(guò)最大推薦劑量不會(huì )增加療效，因此不建議超量使用。規范的治療療程是用藥不少于兩周。醫學(xué)上有個(gè)說(shuō)法叫“最低炎癥持續狀態(tài)”，也就是說(shuō)起始用藥后只是表面控制了炎癥，但其實(shí)炎癥仍繼續存在，通常需要堅持用藥2～4周后復查1次。

醫生會(huì )根據患者的癥狀改善程度調整用藥：如果癥狀明顯緩解，就繼續用藥4周，可以適當減少藥量；

如果癥狀改善不理想，可以適當增加藥量（比如原來(lái)每天1次，現在調整為每天2次）來(lái)改善癥狀。癥狀得到有效控制后才緩慢減量（每周減量一次），有些患者可以隔日一次或按需使用激素來(lái)控制癥狀，即用最小有效劑量維持治療。而對于一些病情嚴重的患者來(lái)說(shuō)，則需要長(cháng)期規律用藥。

對于癥狀輕微、不經(jīng)常發(fā)作的過(guò)敏性鼻炎，或已知對某種藥物過(guò)敏的患者來(lái)說(shuō)，可以規律或者按需使用激素鼻噴劑。在已知過(guò)敏原的情況下，建議在接觸過(guò)敏原的前兩天開(kāi)始使用，持續使用到過(guò)敏原暴露結束后兩天。

為方便大家查閱，我請同事牟金金、姜悅、史艷、張妮妮等幾位藥師幫忙整理了常用激素鼻噴劑的用法用量表，如圖，感謝她們的用心。

4使用要點(diǎn)

1、如果鼻腔有鼻痂時(shí)，在激素鼻噴劑使用前，用生理鹽水鼻腔噴霧器清洗或生理性海水鹽沖洗鼻腔，因為如果有鼻涕或鼻痂阻擋藥物，可能造成治療的失敗；

2、使用激素鼻噴劑時(shí)，瓶身直立或可稍側向鼻翼，保持頭部微微前傾，噴完藥避免頭部馬上仰回來(lái)，因為這會(huì )導致藥物從鼻子流到喉嚨；

3、噴的時(shí)候配合輕輕用鼻吸氣，吸氣力度類(lèi)似于輕聞花香，不要用力吸。如果有藥液流到喉嚨，吐出去而不要咽下去。

兒童用藥

過(guò)敏性鼻炎在2歲以下兒童的發(fā)病率不高，激素鼻噴劑基本上都用于2歲以上的患者。極少數2歲以下有嚴重癥狀的患兒，需要醫生的謹慎評估和利弊權衡。

家長(cháng)們排斥激素是擔心激素的副作用，但鼻腔噴劑只是作用在鼻腔的局部范圍，被人體全身吸收的量很少，因此是比較安全的治療鼻炎的藥物。目前關(guān)于長(cháng)期使用激素鼻噴劑的安全性研究結果還都是比較令人欣慰的，但出于謹慎起見(jiàn)的考慮，對使用療程超過(guò)三個(gè)月的患兒，仍應定期做兒保，監測生長(cháng)發(fā)育情況。

抗組胺抗過(guò)敏藥

抗組胺鼻噴劑

常用的有左卡巴斯汀、氮卓斯汀等。

和激素鼻噴劑相比，抗組胺鼻噴劑起效迅速，可以按需使用，但是，抗組胺鼻噴劑療效差，用后有苦味，體驗較差，這限制了鼻噴抗組胺抗過(guò)敏藥的使用。

口服抗組胺抗過(guò)敏藥

口服抗組胺藥分為三代：

第一代最常用的有馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏），鹽酸苯海拉明等，這一類(lèi)藥療效相似，一天多次給藥。由于脂溶性較高，較易通過(guò)血腦屏障，最常見(jiàn)的副作用是犯困。而且第一代抗組胺藥對于小于六歲的孩子，安全性不明確，不適合兒童使用。

第二代最常用的有氯雷他定，西替利嗪，酮替芬等。和第一代相比，犯困的不良反應小，半衰期延長(cháng)，給藥次數減少，一天一次給藥，兒童安全性數據更全面具體，更適合兒童長(cháng)期服用，有些患兒甚至服用3-6個(gè)月以上未見(jiàn)嚴重不良反應。

第三代抗過(guò)敏藥是第二代抗過(guò)敏藥的代謝產(chǎn)物，主要包括左西替利嗪，非索非那定，地氯雷他定等，這一類(lèi)藥的定位是中樞系統的不良反應小于第二代。

和抗過(guò)敏藥鼻噴劑不同的是，口服抗過(guò)敏藥和鼻噴激素一樣，是治療過(guò)敏性鼻炎的一線(xiàn)藥物。由于個(gè)體敏感性不同，某些對一種口服抗組胺效果不好的人可以換成同類(lèi)藥物中的其他藥品。

白三烯受體拮抗劑——孟魯斯特鈉

此藥療效不如鼻噴激素，所以不推薦在沒(méi)有使用一線(xiàn)藥物的情況下使用孟魯斯特鈉。當患者不能耐受一線(xiàn)藥物時(shí)，可以考慮使用。

在聯(lián)合用藥治療過(guò)敏性鼻炎的方案中，孟魯斯特鈉聯(lián)合抗組按藥的療效比兩藥單獨使用的療效好。孟魯斯特鈉總體耐受良好，副作用不多，但是因有精神疾病不良反應的報道，因此對于有精神疾病的人來(lái)說(shuō)要盡量避免使用。

異丙托溴銨

有效性不如鼻噴激素，同樣不作為一線(xiàn)用藥，不過(guò)對于鼻噴激素不能很好控制的嚴重流鼻涕，異丙托溴銨可以是一個(gè)選擇。

緩解鼻充血鼻噴劑

最常用的是羥甲唑啉鼻噴，該藥連續使用3-7天后，可能會(huì )造成藥物性鼻炎或停藥后癥狀反彈。所以一般都是短期使用（兒童不超過(guò)三天，成人不超過(guò)一周）緩解癥狀。不過(guò)，該藥對于緩解飛機起飛時(shí)耳朵不適和高原反應有一定的作用。

口服激素

對于嚴重的過(guò)敏性鼻炎患者，可能需要短期口服激素，但是對于不是特別嚴重的過(guò)敏性鼻炎患者，不建議長(cháng)時(shí)間或反復使用全身給藥的激素。

脫敏劑（免疫療法）

此種療法屬于特異性免疫治療，其基本原理是選擇導致病人致敏的過(guò)敏原，通過(guò)舌下或皮下長(cháng)期多次給予少量的過(guò)敏原提取物，使患者逐漸對此過(guò)敏原產(chǎn)生耐受，從而減輕臨床癥狀。目前國內有皮下、舌下兩種治療方法并行，主要針對塵螨。在二者的療效上，皮下免疫治療優(yōu)于舌下免疫治療。

免疫療法的不足之處在于，費用高、可能發(fā)生全身及局部不良反應、治療時(shí)間長(cháng)、常常需要3年左右的時(shí)間。因此脫敏治療主要針對疾病比較嚴重的或者常年持續性過(guò)敏性鼻炎、且用其他治療藥物沒(méi)效的患者。