概述

急性毛細支氣管炎(bronchiolitis)是一種嬰幼兒較常見(jiàn)的以毛細支氣管為主的下呼吸道急性感染，僅見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，多數是1～6個(gè)月的小嬰兒，發(fā)病與該年齡支氣管的解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，因微小的管腔易由黏性分泌物、水腫及肌收縮而發(fā)生梗阻，并可引致肺氣腫或肺不張。其臨床癥狀如肺炎，且喘憋更著(zhù)，以明顯的喘咳和缺氧癥狀為特征。臨床上較難發(fā)現未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細支氣管炎，故國內認為是一種特殊類(lèi)型的肺炎，實(shí)際上它與肺炎還是有區別的。本癥可流行發(fā)病，有人稱(chēng)之為喘憋性肺炎。國內各地曾稱(chēng)之為：流行性毛細支氣管炎(廣西)、流行性喘憋型肺炎(浙江)，小兒喘憋性肺炎(上海)、流行性氣喘病(廣東)、流行性哮喘性肺炎(江西)等，至于在我國暴發(fā)流行的流行性喘憋性肺炎則另作敘述。

癥狀體征

小兒毛細支氣管炎的癥狀體征

常在上呼吸道感染以后2～3天出現持續性干咳和發(fā)作性呼吸困難，咳與喘憋同時(shí)發(fā)生為本病特點(diǎn)，癥狀輕重不等，重者呼吸困難發(fā)展甚快，咳嗽略似百日咳，初起時(shí)呼吸癥狀遠較中毒癥狀嚴重，出現發(fā)作性喘憋，體溫高低不一，低熱(甚至無(wú)熱)，中等度發(fā)熱及高熱約各占1/3，體溫與一般病情并無(wú)平行關(guān)系，一般雖有嘔吐，但不嚴重，也多無(wú)嚴重腹瀉，由于肺氣腫及胸腔膨脹壓迫腹部，常易影響吮奶及飲食，喘憋發(fā)作時(shí)呼吸快而淺，常伴有呼氣性喘鳴，呼吸頻率約60～80次/min，甚至100次/min以上，脈快而細，常達160～200次/min，有明顯鼻扇及三凹征。

重癥病兒有明顯的梗阻性肺氣腫，蒼白及發(fā)紺，胸部體征常有變異，叩診每呈鼓音，每當毛細支氣管接近于完全梗阻時(shí)，呼吸音明顯減低，或聽(tīng)不見(jiàn)，在喘憋發(fā)作時(shí)往往聽(tīng)不到濕啰音，當喘憋稍緩解時(shí)，可有彌漫性細濕啰音或中濕啰音，喘鳴音往往很明顯，偶有笛音等干啰音，發(fā)作時(shí)每有肋間增寬，肋骨橫位，橫膈及肝，脾因肺氣腫推向下方，由于過(guò)度換氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生比較嚴重的脫水，在小嬰兒還可能有代謝性酸中毒，重度喘憋者可有二氧化碳潴留，出現呼吸性酸中毒，動(dòng)脈血氧分壓降低，經(jīng)過(guò)正確治療后，發(fā)展成心力衰竭者已較少見(jiàn)，本癥患者年齡偏小，多見(jiàn)于2歲以?xún)龋?個(gè)月內嬰兒為多，發(fā)熱一般不高或正常，在發(fā)病初期即可有發(fā)作性呼吸困難，喘憋明顯，體檢兩肺滿(mǎn)布哮鳴音，結合X線(xiàn)胸片檢查可明確診斷。

用藥治療

小兒毛細支氣管炎的治療方法

(一)治療

一般治療與護理，參見(jiàn)支氣管肺炎。本癥的治療以對癥治療為主。

1.促進(jìn)排痰增加空氣內的濕度極為重要，一般可使用室內加濕器。重癥病例合理應用霧化治療對患兒有一定幫助，一般霧化器可結合給氧進(jìn)行霧化;超聲霧化只在有呼吸道痰堵時(shí)應用，每次20min，3～4次/d，吸霧后要拍背吸痰。應用加溫濕化有時(shí)可使病兒安靜下來(lái)。至于直接沖洗咽喉部及從喉支氣管吸出痰液的辦法，只能對個(gè)別病例在耳鼻喉科配合下應用喉鏡進(jìn)行。

2.糾正缺氧對喘憋重者首先要抬高頭部與胸部，以減少呼吸困難;遇有明顯缺氧時(shí)，最好應用霧化器給氧，應連接口罩，或用頭罩;對輕度缺氧病例，有條件的地方可試用冷空氣療法，也可采用鼻管給氧，導管尖端放在鼻前庭即可。

3.止喘在喘憋發(fā)作期間，宜用異丙嗪緩解支氣管痙攣，一般口服約1mg/(kg·次)，3次/d，也可應用支氣管擴張藥霧化吸入。如煩躁明顯，可與等量的氯丙嗪(冬眠靈)合用(即冬眠Ⅱ號)肌注，并可加用水合氯醛加強鎮靜作用。如效果仍不明顯，可以氫化可的松或地塞米松靜脈點(diǎn)滴，于數小時(shí)內輸入。如喘憋非常嚴重，一般方法難以控制時(shí)，可試行徐徐靜脈推入5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，有時(shí)可見(jiàn)顯著(zhù)效果。也可試用酚妥拉明加間羥胺(阿拉明)靜脈滴注或緩慢靜脈推入，或試用東莨菪堿靜脈滴注。最近有人報告用硫酸鎂靜脈滴注;維生素K3霧化吸入;小劑量異丙腎上腺素靜脈滴注治療毛細支氣管炎喘憋發(fā)作，也可審慎試用。

4.水、電解質(zhì)平衡爭取多次口服液體以補充快速呼吸時(shí)失去的水分，不足時(shí)可以靜脈點(diǎn)滴補液，一般用10%葡萄糖溶液，加入少量(約1/5容量)生理鹽水;遇有代謝性酸中毒，可靜脈輸入1/6g分子濃度(1.4%)碳酸氫鈉。如有血氣測定條件，可按[0.3×體重(kg)×剩余堿(負值)=輸給的碳酸氫鈉毫當量數]的公式計算，先輸給總量的1/2，視情況再輸其余的1/2。

5.呼吸道通暢對呼吸性酸中毒宜用霧化吸痰等方法使呼吸道通暢。對個(gè)別極端嚴重呼吸衰竭病例可進(jìn)行氣管插管及應用加壓人工呼吸。

6.糾正心力衰竭并發(fā)心力衰竭時(shí)應及時(shí)應用洋地黃類(lèi)藥物，對疑似心力衰竭病例，也可及早試用。

7.腎上腺素對疑似哮喘患兒，可試用小劑量腎上腺素，無(wú)效時(shí)不再重復。

8.其他最近有人試用干擾素霧化療法，對本病及喘息性支氣管炎均有療效。對能服用湯藥的患兒，中醫治療效果較好，一般可用射干麻黃湯、定喘湯或小青龍湯加減，遇有苔黃、舌紅等熱象明顯者可用麻杏石甘湯加減。本癥系病毒引起，故一般不須用抗生素。但隔離條件較差時(shí)，可酌用青霉素控制繼發(fā)細菌感染。如發(fā)現葡萄球菌或流感桿菌等繼發(fā)感染，應積極進(jìn)行抗菌治療。抗病毒治療利巴韋林(三氮唑核苷)霧化吸入療效較好，國內研究證明，雙黃連霧化吸入效果亦較明顯，也可以加用干擾素α。可參見(jiàn)RSV肺炎的抗病毒治療。

(二)預后

病程一般為5～15天，平均為10天，治療恰當時(shí)可縮短。在咳喘發(fā)生后2～3天以?xún)炔∏槌］^為嚴重，經(jīng)過(guò)正確治療后大多迅速恢復，并在數天內見(jiàn)愈。近期預后多數良好，在住院的毛細支氣管炎患者中，病死率約為1%，原有心肺疾病和其他先天畸型的嬰兒以及新生兒、未成熟兒的死亡危險性高。死亡多由于喘憋時(shí)間過(guò)長(cháng)，呼吸暫停、呼吸衰竭，非代償性呼吸性酸中毒以及嚴重脫水酸中毒等原因所致。患兒易于病后數年間反復發(fā)生喘鳴，長(cháng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察，22.1%～53.2%患小兒哮喘。

預防護理

小兒毛細支氣管炎的預防護理

合理喂養，良好的衛生習慣，避免感冒等病人接觸小兒，不去空氣流通不好的公共場(chǎng)所，是預防急性毛細支氣管炎的基本措施，冬季氣溫起伏大，要預防呼吸道疾病，首先要注意保暖，同時(shí)，秋冬季十分干燥，空氣粉塵含量高，人體鼻黏膜容易受損，要多喝水，保持合適的室內濕度，并適當補充維生素特別是維生素C等。

病理病因

小兒毛細支氣管炎的病理病因

(一)發(fā)病原因

毛細支氣管炎可由不同的病毒所致，呼吸道合胞病毒(RSV)是最常見(jiàn)的病原，在中國醫科院兒科研究所所見(jiàn)病例，分離出合胞病毒者占58%，此外，副流感病毒(3型較常見(jiàn))，腺病毒，流感病毒，呼腸病毒與鼻病毒均可引致毛細支氣管炎，少數系由人肺炎支原體引起，過(guò)去，偶自本病患兒分離出流感桿菌，可能在極個(gè)別情況下為病原菌，但也可能為帶菌或病毒與細菌混合感染。

(二)發(fā)病機制

病變主要侵及直徑75～300μm的毛細支氣管，黏液分泌增加，有細胞破壞物，纖維素堵塞，出現上皮細胞壞死及支氣管周?chē)馨图毎櫍装Y可波及肺泡，肺泡壁及肺間質(zhì)，肺不張，肺氣腫較為明顯。

疾病診斷

小兒毛細支氣管炎的診斷與鑒別

本病有時(shí)須與以下幾種疾病鑒別。

1.嬰幼兒哮喘嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，多數是毛細支氣管炎，如有反復多次喘息發(fā)作，親屬有變態(tài)反應史，則有嬰幼兒哮喘的可能，可試用腎上腺素或氨茶堿藥物，哮喘者可迅速有效，而本癥則效果不明顯。

2.哮喘性支氣管炎與輕型毛細支氣管炎有時(shí)不易區別，但本癥無(wú)明顯肺氣腫存在，因而咳喘表現不重，亦無(wú)中毒癥狀，且以后有反復發(fā)作為其特點(diǎn)。

.腺病毒肺炎多見(jiàn)于6～24個(gè)月嬰幼兒，發(fā)熱高，熱程長(cháng)，有明顯中毒癥狀，且喘憋癥狀出現較晚，肺炎體征較明顯，在胸片檢查中，多可見(jiàn)到大片狀融合性病灶。

4.粟粒型肺結核有時(shí)呈發(fā)作性喘憋，但一般聽(tīng)不到啰音，尚有其他結核病癥狀，結核菌素試驗陽(yáng)性及X線(xiàn)所見(jiàn)，均有助于結核的診斷。

5.其他疾病百日咳，充血性心力衰竭，心內膜彈力纖維增生癥，硬脂酸鋅(在撲粉內)吸入及異物，都可發(fā)生喘憋，有時(shí)也需鑒別。

檢查方法

小兒毛細支氣管炎的檢查方法

1.血象白細胞總數及分類(lèi)多在正常范圍，中性粒細胞常在60%以下，嗜酸性細胞正常。

2.血氣分析病情較重的小嬰兒血氣分析檢查可有代謝性酸中毒，約1/10的病例可有呼吸性酸中毒，血氣檢查可見(jiàn)血pH降低，PaO2及SaO2下降;PaC02可降低(過(guò)度換氣)，或增高(CO2潴留)。

3.病原學(xué)檢查病毒快速診斷用免疫熒光技術(shù)，酶標抗體染色法或ELISA等法進(jìn)行，有條件的單位可進(jìn)行病毒分離及雙份血清檢查，以確定各種病毒感染，鼻咽拭子細菌培養與健康兒無(wú)明顯不同(二者均可有帶菌情況)。

1.X線(xiàn)檢查可見(jiàn)全肺有不同程度的梗阻性肺氣腫，攝片可顯現支氣管周?chē)渍飨螅蛴蟹渭y理粗厚，不少病例肺泡亦明顯受累，有小的點(diǎn)片狀陰影，但無(wú)大片實(shí)變，與腺病毒肺炎不同。

2.心電圖心率增快，可有心肌受損表現。

3.X線(xiàn)胸片檢查有明顯的肺氣腫征象，應用抗生素治療無(wú)效，故與其他急性肺炎較易區別。

并發(fā)癥

小兒毛細支氣管炎的并發(fā)癥

易發(fā)生呼吸衰竭，腦水腫，心力衰竭等;發(fā)生脫水和代謝性酸中毒。