超聲工作十余年，接觸的多為成人膽囊結石患者，兒童患者無(wú)數，但合并膽囊結石還是比較少見(jiàn)。其中兩例兒童膽囊結石術(shù)前復查“不翼而飛”的病例帶給我的震撼還是不小。如何面對家屬的疑問(wèn)，消除不必要的糾紛隱患，這種現象的原因是什么？是每位“超人”都需要了解的。

 

男孩，5歲，門(mén)診超聲檢查診斷為膽囊結石，長(cháng)徑約2cm，這么大的結石放在成人身上也算得上大尺寸。第二天收入院準備手術(shù)，也許是術(shù)前的常規檢查需要或者主治醫生的謹慎小心，要求再次超聲復查，令人意外的事情發(fā)生了，膽囊結石竟然“不翼而飛”，不見(jiàn)了蹤影，所有在場(chǎng)的醫生嚇出醫生冷汗，如果沒(méi)有這次復查，手術(shù)拿掉的將是一個(gè)正常的膽囊，最終手術(shù)取消。

 

女孩，6歲，外院多次超聲檢查提示膽囊結石，查看報告，長(cháng)徑為1.5cm，典型的結石超聲表現，當地醫生建議手術(shù)。猶豫了7天后，家屬帶著(zhù)患兒千里迢迢來(lái)到我院復查并準備手術(shù)，超聲復查，同樣的意外：結石又不見(jiàn)了蹤影。經(jīng)過(guò)多角度掃查、多位超聲醫生會(huì )診，最終還是未能獵獲結石，只能建議半年后超聲再復查，最終家屬帶著(zhù)疑惑離開(kāi)了：為什么膽囊結石會(huì )一下子沒(méi)有了呢？

 

兩例兒童膽囊結石都是短時(shí)間內復查出現讓人吃驚迥異的結果，我們有必要從文獻報道或前人經(jīng)驗或物理原理去分析，以期望找到原因。在回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們先來(lái)了解兒童膽囊結石的原因。大多數人一提到膽結石，便會(huì )覺(jué)得這是成年人的“專(zhuān)屬”，而實(shí)際上，膽囊結石患病有越來(lái)越低齡化的趨勢。最新的報道顯示，兒童膽囊結石的患病率在0．1％～1．0％之間，可見(jiàn)發(fā)病率并不低，需要引起我們足夠的重視。

 

兒童膽囊結石并未有明確的病因報道，目前認為最重要的一個(gè)危險因素是肥胖。隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展，人們生活水平的提高，兒童飲食結構自然也發(fā)生了巨大的變化，葷食、精制食品、燒烤、油炸食品等比例過(guò)高，兒童不愛(ài)吃蔬菜、水果等，鍛煉時(shí)間相對較少，容易導致肥胖。而肥胖可導致由肝臟分泌入膽汁的膽固醇濃度升高，促使膽結石形成，研究顯示肥胖的兒童或青少年膽囊結石的患病率高達2．0％。同時(shí)一部分兒童尤其是農村兒童缺乏良好的衛生習慣，導致蛔蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)的感染，寄生蟲(chóng)進(jìn)入膽道，蟲(chóng)卵和死亡的殘體成為結石的核心，促進(jìn)結石的形成。不過(guò)隨著(zhù)農村預防工作的加強，寄生蟲(chóng)導致膽囊結石的比例也在逐步降低。當然膽道畸形、膽道系統感染、溶血性疾病、性早熟、種族、遺傳因素等也是兒童膽囊結石形成的重要因素。

 

最近幾年由于抗生素使用量的增加或者濫用，調查研究發(fā)現部分抗生素或抗菌藥物成為兒童膽囊結石形成的因素，如第三代頭孢菌素類(lèi)抗生素頭孢曲松鈉以及常用的阿奇霉素等，以頭孢曲松鈉使用引起的兒童膽囊結石最為常見(jiàn)，這類(lèi)結石由于服藥后發(fā)生快，停藥后基本能快速自行消失，亦被稱(chēng)為“假性結石”。頭孢曲松鈉廣泛用于呼吸道、尿路、膽道感染、皮膚軟組織感染等的治療。由于該藥的大量使用，逐漸成為兒童結石發(fā)生的重要原因，國外研究發(fā)現頭孢曲松鈉的使用可使兒童膽囊結石的發(fā)病率升高10倍左右，約為14．3％～57．5％。頭孢曲松鈉導致膽囊結石的形成是由于該藥物在人體內不被代謝分解，約40%的藥物以原來(lái)的形式由膽道代謝，故在膽汁中藥物濃度很高，超過(guò)血液20~150倍，會(huì )與膽汁酸中的相應成分結合形成結晶，如與陽(yáng)性鈣離子結合則形成不溶性鈣鹽沉淀，形成為膽泥或膽囊結石。同時(shí)兒童膽道系統比較細長(cháng)，不利于膽汁排出，容易導致膽汁淤積，為膽囊結石的形成提供了環(huán)境。另外如兒童同時(shí)合并發(fā)熱、食欲不振、補液不足、脫水等因素，均會(huì )促進(jìn)膽囊結石的形成。當停用該藥后，膽汁中頭孢曲松鈉的濃度逐漸下降，藥物相關(guān)結石會(huì )逐漸溶解，隨膽汁逐漸排入腸道。據報道，使用藥物后結石形成的時(shí)間長(cháng)短不一，有報道應用頭孢曲松鈉治療第1天即發(fā)現膽囊結石，而停藥后結石多消失，據報道最快者3天即消失，最長(cháng)可達5月后消失。

 

大家知道，超聲是檢查膽囊結石最常用的方法和手段。大部分由使用頭孢曲松鈉引起的膽囊結石與非藥物引起的膽囊結石在超聲表現上并沒(méi)有區別，該類(lèi)結石往往是突然發(fā)現或突然減小或消失，因此對于此類(lèi)情況需要仔細詢(xún)問(wèn)家屬患兒有無(wú)相關(guān)的用藥史。

 

另外超聲是一種物理檢查方式，由于超聲波本身的物理特性，當膽囊壁與附近腸道氣體形成一平整大界面時(shí)，就猶如一面鏡子，會(huì )將膽囊外的局部腸道氣體反射到膽囊內，形成明亮弧形物，超聲上稱(chēng)為鏡面偽像，是一種假象。如果超聲醫生缺乏經(jīng)驗或對偽像認識不足，會(huì )出現錯誤的判斷，這就要求我們超聲醫師，要有足夠的耐心及細心，進(jìn)行全面的、多個(gè)切面的反復探查，同時(shí)要求患兒多次變換體位，最大程度地減少因為操作不當、假象引起的漏診和誤診。同時(shí)，在適當情況下必須結合X線(xiàn)、CT檢查等予以明確診斷。

 

從以上的闡述中，我們可以發(fā)現部分兒童膽囊結石“不翼而飛”的蛛絲馬跡及原因了：頭孢曲松鈉藥物使用會(huì )形成假性結石，停藥后可自然消失；超聲技術(shù)本身的缺陷會(huì )導致假象，缺乏經(jīng)驗的超聲醫生會(huì )診斷為結石，由于原本并不存在，膽囊結石的突然“失蹤”自然可以理解。而一部分外科醫生由于過(guò)分相信超聲檢查或者缺乏詳細病史的詢(xún)問(wèn)，會(huì )導致兒童正常膽囊的誤切，造成不必要的外科干預治療。

 

超聲提示膽囊結石的患兒，我們怎么做？

 

1）臨床醫生對超聲提示有膽囊結石的兒童患者應該仔細詢(xún)問(wèn)其用藥史，警惕假性膽囊結石的發(fā)生。對有此用藥史的患兒應建議停藥1—2周后復查，考慮到部分該類(lèi)結石消失時(shí)間較長(cháng)，可以合理應用CT檢查還是必要的，如無(wú)癥狀可以延長(cháng)復查時(shí)間。

 

2）類(lèi)似的情況對超聲醫生也提出了一些要求，如發(fā)現兒童“膽囊結石”，可以多個(gè)切面的反復探查或者請經(jīng)驗豐富的醫生會(huì )診，也可以考慮短期內的復查，以排除超聲假象的干擾。