MET主要用于輸尿管結石的治療，對于成人結石是安全有效的，但對于兒童患者，文獻中所報道MET的成功率差異較大，一般認為對于4mm或以下結石可自行排出，4mm-10mm的結石可輔以MET。常用藥物包括多沙唑嗪、坦索羅辛、鈣離子拮抗劑輔以布洛芬等止痛藥物，研究中涵蓋了2-18歲的患者，坦索羅辛劑量為0.4mg(4歲以上)和0.2mg(4歲和以下)。Velázquez等的meta分析中涵蓋了3項隨機對照研究和2項回顧性研究，結果顯示MET可顯著(zhù)提高兒童結石的排出率(OR2.21,95%CI1.40-3.49),而且MET的副作用非常少見(jiàn)，5項研究中僅有4例出現不良反應，主要為嗜睡、惡心和嘔吐等癥狀，其中175例接受α受體阻斷劑的患者中僅1例(0.6%)因藥物副作用而終止治療。

 

Tasian等的研究比較了α受體阻斷劑(坦索羅辛)與單純止痛藥物對兒童輸尿管結石的治療效果，結果顯示坦索羅辛與止痛藥物組的結石排出率分別為55%和44%(p=0.03),坦索羅辛顯著(zhù)增加結石的排出率，且無(wú)一例出現不良反應。MET的成功率除了與藥物相關(guān)外，與輸尿管結石的位置、大小也顯著(zhù)相關(guān)，下段結石的成功率為68%-88%，顯著(zhù)高于中上段結石56%的成功率。對于3mm以下的結石MET與對照組結石排出率無(wú)明顯差異，對于12mm的輸尿管下段結石，對照組的排石時(shí)間(14.5天)明顯長(cháng)于MET組(8.2天)。但由于Pickard等2015年在Lancet雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于坦索羅辛治療腎絞痛患者的文章，結論認為坦索羅辛不能降低腎絞痛患者發(fā)作4周內需要接受手術(shù)的可能性，因而也有學(xué)者質(zhì)疑坦索羅辛等藥物治療兒童結石的可靠性，畢竟針對兒童的藥物研究中受試者的數量均較小。因此，MET對兒童輸尿管結石治療的有效性也有待于進(jìn)一步的大樣本研究。

 

ESWL于1986年首次被用于兒童，之后的研究也證實(shí)ESWL對于3歲及以上兒童上尿路結石患者是一種安全有效的方法。但對于嬰幼兒報道較少，Lottmann等于2000年報道了19例5-24個(gè)月患者行ESWL，經(jīng)過(guò)兩期碎石后達到100%的清石率。國內賈建業(yè)教授于2009年至2010年對189例嬰幼兒行ESWL，包括141例腎結石和48例輸尿管結石，結石大小為3.8mm-25mm，結石清石率達到97.88%，結石殘留率為1.59%，需二期碎石的患者比例為2.65%。結石的負荷量、成份和位置影響ESWL的成功率，對于小于1cm，1-2cm和大于2cm的結石，ESWL的清石率分別為90-95%、80-85%和60-70%，總體清石率為85%。

 

總體來(lái)說(shuō)，ESWL適用于2cm以下的兒童上尿路結石，大于2cm的結石通常需要二期碎石，并可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率，但對于部分大于2cm的結石仍是可以采用ESWL，這有時(shí)還要取決于結石的成份。對于部分特殊成份的結石即便結石較小也不適用ESWL，例如兒童胱氨酸結石，占兒童結石的10%，此類(lèi)結石在兒童中多為純胱氨酸結石，ESWL對其通常碎石效果不佳。兒童結石行ESWL的并發(fā)癥與成人相似，包括腎臟損傷、血腫和腎破裂。ESWL也可引起腎小管萎縮、腎小球破壞、腎包膜增厚等，甚至腎臟異常生長(cháng)、腎性高血壓等，但由于多數兒童結石ESWL后缺乏長(cháng)期隨訪(fǎng)，其遠期并發(fā)癥尚缺乏確切資料。

 

UL包括輸尿管硬鏡和軟鏡碎石，隨著(zhù)器械的發(fā)展，輸尿管鏡和鞘的小型化，以及醫生的不斷嘗試和實(shí)踐，UL已被證實(shí)是一種安全有效的兒童上尿路結石的治療方法，且手術(shù)成功率高，可達85-100%，適用于急診和擇期手術(shù)的患兒。UL可處理2cm或以下的腎臟結石和輸尿管結石，但對腎下盞結石處理效果欠佳。兒童UL的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與成人相近，一項meta分析顯示并發(fā)癥發(fā)生率為12.4%,包括5例Clavien分級3級的輸尿管損傷和1例尿性囊腫。北京友誼醫院李鈞教授開(kāi)展兒童輸尿管軟鏡碎石術(shù)超過(guò)200例，其中80%為嬰幼兒，手術(shù)無(wú)一例出現嚴重并發(fā)癥。目前關(guān)于兒童UL存在的爭議較多，包括嬰幼兒是否術(shù)中放置輸尿管鞘、是否術(shù)前需要輸尿管被動(dòng)擴張等問(wèn)題。一般認為兒童尤其是嬰幼兒相對于成人的輸尿管要細，不適宜放置輸尿管鞘。但實(shí)踐中發(fā)現經(jīng)預擴張后的兒童輸尿管內鏡較成人相仿或稍細，Nason的研究也證實(shí)成人輸尿管鏡用于治療兒童結石也是可行和安全有效的；

 

與成人相比，兒童尿道發(fā)育要不完全，甚至有時(shí)不能放置標準的輸尿管鏡，此時(shí)可采用F4.5/6.5細鏡，該鏡可一期有效處理輸尿管中下段的結石。對于輸尿管被動(dòng)擴張，有學(xué)者認為多次的麻醉可能對兒童大腦發(fā)育有影響，且兒童UL術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的幾率非常低，因而不建議放置支架管進(jìn)行預擴張，對于腎結石和上段輸尿管結石，可采用9F的輸尿管鞘和6.9F的輸尿管軟鏡進(jìn)行一期碎石，而不必行預擴張。但對于此類(lèi)問(wèn)題尚無(wú)大樣本的隨機對照研究和術(shù)后長(cháng)期的隨訪(fǎng)資料，目前對于是否術(shù)中需放置輸尿管鞘、是否術(shù)前需要輸尿管被動(dòng)擴張等問(wèn)題尚無(wú)確切的結論。

 

PCNL適用于較大和復雜的兒童結石，其清石率較高，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。PCNL于1985年就被首次應用兒童結石，但兒童PCNL仍然具有挑戰性。兒童PCNL的問(wèn)題在于手術(shù)可造成腎臟功能損害，出血，感染等風(fēng)險，以及可能將兒童暴露于X線(xiàn)下。兒童PCNL與成人PCNL存在很多方面的不同，麻醉方式為全麻，而不能采用與成人一樣的腰麻。在擺體位時(shí)應特別注意防護墊對患兒的身體支撐和保護，以防止臂叢等神經(jīng)損害。穿刺位點(diǎn)和目標盞也與成人有所不同，但有經(jīng)驗的醫生認為二者并不差別。

 

兒童腎臟較成人明顯偏小，特別是嬰幼兒，僅為5-6cm，而且腎臟內部結構緊湊，空間小，因此通常僅能采用F14-F16等小通道,對于嬰幼兒需采用F11-F12通道。Bhageria等報道兒童PCNL的一期手術(shù)清石率為83%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為24%。國內也有學(xué)者報道嬰幼兒PCNL，采用了F12-F16的操作通道，超聲或X線(xiàn)定位，手術(shù)清石率為92.5%-95%，最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為發(fā)熱，發(fā)生率為7.1%-15.8%。我國新疆地區兒童尤其是維吾爾族嬰幼兒結石高發(fā)，Wang等報道了234例3歲以下兒童結石行PCNL,結石完全清石率為97.2%,3例患者出現沖洗液外滲入腹腔，無(wú)嚴重感染及出血病例，作者認為3歲以下兒童行F14通道的PCNL是安全有效的。一項兒童與成人PCNL的對比研究顯示，兒童結石較成人結石小(2.3cmVs3.1cm)、所需通道少、通道小、手術(shù)時(shí)間短、血色素下降少，但二者結石在腎臟內部分布情況類(lèi)似、手術(shù)清石率(80.4%Vs78.6%)、手術(shù)并發(fā)癥(15.6%Vs16.3%)和輸血率(3.1%Vs2.9%)無(wú)明顯差異，但兒童多通道PCNL輸血率明顯高于成人(18.8%Vs4.5%)。

 

盡管文獻中報道的兒童PCNL手術(shù)都是安全有效的，但病例數量均較少，考慮到兒童結石的發(fā)生通常與遺傳、機體代謝、解剖異常等相關(guān)，其復發(fā)率通常較高，兒童是否能夠反復接受PCNL手術(shù)，手術(shù)對于兒童腎臟功能的損害均無(wú)長(cháng)期的隨訪(fǎng)資料。基于可視穿刺的4.8FrMicro-PCNL不僅用于成人，也可用于兒童甚至嬰幼兒的結石治療。Silay等首次將micro-PCNL用于19例兒童患者，結石清除率為89.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%,包括1例灌注液外滲需穿刺引流(ClavienⅢb級)，2例腎絞痛需放置支架管(ClavienⅢb級)。Dede等將micro-PCNL用于24例2歲以下的嬰幼兒，結石平均直徑為1.3cm，結石清除率為83.3%，血色素平均下降0.51g/dl，4例術(shù)后出現腎絞痛(ClavienⅠ級),兩例出現術(shù)后發(fā)熱，無(wú)輸血病例。因此，對于兒童行PCNL應嚴格把握適應癥，必要的大樣本隨機對照研究有助于評價(jià)何種PCNL手術(shù)對于兒童最安全、最有效。

 

近年來(lái)由于輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)器械和技術(shù)上的突破，腹腔鏡手術(shù)已較少用于兒童結石。腹腔鏡手術(shù)主要用于兒童結石合并先天泌尿系統畸形的患者，或保守治療失敗以及不宜行內鏡治療的患者。如患兒為腎盂輸尿管連接部狹窄合并結石，可行腹腔鏡腎盂成型術(shù)聯(lián)合軟鏡腎盂取石術(shù)。Agrawal等報道22例患兒行腹腔鏡腎切開(kāi)取石或輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，手術(shù)成功率為95.45%,并發(fā)癥包括尿囊(4.54%)、手術(shù)失敗(4.54%)和網(wǎng)膜脫垂(4.54%)。

 

由于兒童的概念并不統一，在一些文獻中經(jīng)常將18歲作為兒童劃分的年齡上限，國內通常劃定為16歲或14歲。兒童年齡跨度較大，從嬰幼兒至青春期，青春期兒童生理解剖發(fā)育已很接近成人，但嬰幼兒與成人差別較大。兒童結石手術(shù)方式的選擇目前尚無(wú)統一的標準，各種治療方式的適應癥多有重疊，手術(shù)器械也不是兒童的專(zhuān)用器械，通常采用成人的手術(shù)器械。但鑒于兒童的解剖結構和機體情況，有時(shí)會(huì )因輸尿管相對較細的原因導致手術(shù)失敗。兒童輸尿管鏡手術(shù)是否需要被動(dòng)擴張，是否需要術(shù)中放置輸尿管鞘，手術(shù)后無(wú)管化等等問(wèn)題有待于大樣本的臨床研究。

 

目前兒童PCNL定位應盡量采用非X線(xiàn)引導定位，三維超聲可更好的了解腎臟的三維立體結構和血管的走行，從而避免穿刺中血管的損傷；基于MRI引導的穿刺可清楚的觀(guān)察到穿刺針進(jìn)入的長(cháng)度以及其與目標盞的空間立體關(guān)系。對于一些較復雜的兒童結石，多種內鏡的聯(lián)合治療也可有效提高手術(shù)的治療效果。隨著(zhù)機器人在泌尿外科系統的應用，機器人也正在被開(kāi)發(fā)用于PCNL,例如PAKY-RCM,AcuBot以及MrBot等。