然而,口服降糖藥種類(lèi)繁多，各類(lèi)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)差異顯著(zhù),合并慢性腎臟病的患者對經(jīng)腎排泄的藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除能力下降,這使得對口服降糖藥物使用不當將不同程度地增加此類(lèi)患者的低血糖以及其它不良事件的風(fēng)險。因此必須充分了解各種降糖藥物的藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化選擇,確保有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險。評估慢性腎臟病的重要指標之一就是腎小球濾過(guò)率，經(jīng)腎臟排泄或代謝的藥物應根據腎小球濾過(guò)率進(jìn)行調整。現在有的醫院在化驗血肌酐時(shí)，在化驗單上同時(shí)算出了估測的腎小球濾過(guò)率，可作為藥物調整藥物的參考。下面根據“2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專(zhuān)家共識”介紹一下2型糖尿病患者常合并慢性腎臟病口服降糖藥物的選擇及應用。

 

1.雙胍類(lèi)：目前國內外指南均一致推薦二甲雙胍作為2型糖尿病控制血糖的一線(xiàn)用藥，可使HbAlc降低1％～2％，并可減輕體重且不增加低血糖風(fēng)險，可降低肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡風(fēng)險。二甲雙胍直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當腎功能損害時(shí)易發(fā)生二甲雙胍與乳酸在體內蓄積，從而增加乳酸性酸中毒風(fēng)險，二甲雙胍當腎小球濾過(guò)率＜45ml/(min·1.73m2)時(shí)停用。

 

2.磺脲類(lèi)：為胰島素促泌劑，可降低糖化血紅蛋白1％～2％，是目前國內外指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。第一代磺脲類(lèi)藥物(如氯磺丙脲、甲苯磺丁脲)的藥物原型及其活性代謝產(chǎn)物主要依賴(lài)腎臟排泄，在慢性腎臟病患者應用時(shí)半衰期延長(cháng)，低血糖風(fēng)險明顯增加，因此禁用于該類(lèi)患者，目前此類(lèi)藥物在臨床上已基本被淘汰。在第二代磺脲類(lèi)藥物中，格列本脲的半衰期較長(cháng)，其活性代謝產(chǎn)物約50％經(jīng)腎臟排泄，可在慢性腎臟病患者體內積聚，可能引起嚴重的低血糖，且持續時(shí)間超過(guò)24h。目前格列本脲僅可用于腎小球濾過(guò)率>60ml/(min·1.73m2)的患者；當腎小球濾過(guò)率＜60ml/(min·1.73m2)時(shí)禁用。

 

格列美脲的代謝產(chǎn)物仍有降糖活性,其代謝產(chǎn)物及原型的60%經(jīng)腎臟排泄。格列美脲用于腎小球濾過(guò)率>60ml/(min·1.73m2)d的患者無(wú)需調整劑量;腎小球濾過(guò)率45～59ml/(min·1.73m2)時(shí)減量，當腎小球濾過(guò)率＜45ml/(min·1.73m2)時(shí)禁用。

 

格列吡嗪和格列齊特的代謝產(chǎn)物均無(wú)降糖活性,雖然主要經(jīng)腎臟排泄,但低血糖風(fēng)險小于格列本脲和格列美脲。推薦格列吡嗪用于腎小球濾過(guò)率>60ml/(min·1.73m2)的患者無(wú)需調整劑量，腎小球濾過(guò)率30～59ml/(min·1.73m2)時(shí)減量,腎小球濾過(guò)率＜30ml/(min·1.73m2)時(shí)期禁用。格列齊特用于腎小球濾過(guò)率>60ml/(min·1.73m2)的患者無(wú)需調整劑量，在腎小球濾過(guò)率45～59ml/(min·1.73m2)時(shí)減量,腎小球濾過(guò)率,30～44ml/(min·1.73m2)時(shí)需謹慎用藥;當腎小球濾過(guò)率＜30ml/(min·1.73m2)時(shí)禁用。

 

格列喹酮的代謝產(chǎn)物無(wú)降糖作用且大部分從糞便排泄,僅5%經(jīng)腎臟排泄,受腎功能影響較小。格列喹酮可用于腎小球濾過(guò)率在30ml/(min·1.73m2)以上的患者且無(wú)需調整劑量，腎小球濾過(guò)率15～30ml/(min·1.73m2)時(shí)需謹慎用藥;腎小球濾過(guò)率＜15ml/(min·1.73m2)時(shí)禁用。

 

3.格列奈類(lèi):格列奈類(lèi)降糖藥為非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑,可降低糖化血紅蛋白0.5%～2.0%,其導致低血糖的風(fēng)險和程度低于磺脲類(lèi)。格列奈類(lèi)的主要代表藥物為那格列奈和瑞格列奈。

 

那格列奈可降低糖化血紅蛋白1.1%,低血糖發(fā)生率僅3%，所服藥物的6%～16%以原型在尿中排泄。推薦那格列奈在腎功能損害患者中無(wú)需調整劑量，對于起始用藥時(shí)腎小球濾過(guò)率＜30ml/(min·1.73m2)的患者，應從每餐60mg開(kāi)始。

 

瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要通過(guò)膽汁排泄，僅8%的以代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄。推薦瑞格列奈用于慢性腎臟病的患者無(wú)需調整劑量，但其起始用藥患者應從0.5mg起始。

 

4.噻唑烷二酮類(lèi):此藥為胰島素增敏劑,可降低糖化血紅蛋白1.0%～1.5%。此類(lèi)藥物包括吡格列酮和羅格列酮，二者均經(jīng)肝臟代謝,不增加低血糖風(fēng)險。此類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應是體重增加、水鈉潴留和心力衰竭。此外,絕經(jīng)后婦女服用該類(lèi)藥物增加骨折和骨質(zhì)疏松風(fēng)險,因此慎用于潛在骨疾病的患者(如腎性骨營(yíng)養不良)。吡格列酮用于慢性腎臟病患者時(shí)，當腎小球濾過(guò)率45ml/(min·1.73m2)以上時(shí)無(wú)需調整劑量;腎小球濾過(guò)率＜45ml/(min·1.73m2)的患者用藥經(jīng)驗有限,需謹慎用藥。腎功能損傷的患者可以單用羅格列酮，無(wú)需調整劑量，但應注意其水鈉潴留等副作用。

 

5.糖苷酶抑制劑：此類(lèi)藥物可降低糖化血紅蛋白0.5%～0.8%，同時(shí)此類(lèi)藥物不增加體重。主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。阿卡波糖口服后很少部分被吸收,隨著(zhù)腎功能的降低,藥物本身及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度增加顯著(zhù)。阿卡波糖可用于慢性腎臟病腎小球濾過(guò)率>30ml/(min·1.73m2)的患者，腎小球濾過(guò)率＜30ml/(min·1.73m2)時(shí)禁用。伏格列波糖可用于慢性腎臟病腎小球濾過(guò)率>30ml/(min·1.73m2)的患者，腎小球濾過(guò)率＜30ml/(min·1.73m2)時(shí)慎用。米格列醇臨床應用時(shí)間短且不夠廣泛,腎小球濾過(guò)率＜30ml/(min·1.73m2)時(shí)禁用。

 

6.二肽基肽酶-4抑制劑:目前在國內上市的二肽基肽酶-4為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。

 

西格列汀用于腎小球濾過(guò)率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性腎臟病患者時(shí)無(wú)需調整劑量；腎小球濾過(guò)率在30～50ml/(min·1.73m2)時(shí)減量至50mg/天；腎小球濾過(guò)率＜30ml/(min·1.73m2)時(shí)用藥經(jīng)驗有限，減量至25mg/天。沙格列汀用于腎小球濾過(guò)率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性腎臟病患者時(shí)無(wú)需調整劑量，當腎小球濾過(guò)率在30～49ml/(min·1.73m2)時(shí)減量；腎小球濾過(guò)率＜30ml/(min·1.73m2)時(shí)禁用。維格列汀用于腎小球濾過(guò)率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性腎臟病患者時(shí)無(wú)需調整劑量，當腎小球濾過(guò)率<50ml/(min·1.73m2)時(shí)禁用。

 

總之，一旦慢性腎臟病患者的腎小球濾過(guò)率＜60ml/(min·1.73m2)時(shí)，大多數口服降糖藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征將會(huì )發(fā)生改變，低血糖及其他不良反應風(fēng)險顯著(zhù)增加，應依據患者的腎功能分期選擇合適降糖藥并調整劑量，以保證有效控制血糖的同時(shí)能夠最大程度減少低血糖等風(fēng)險。