早產(chǎn)兒出生為何說(shuō)醫生面臨大考

　　早產(chǎn)原因非常復雜，可能與許多醫學(xué)因素和社會(huì )因素相關(guān)。由于早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育未成熟，出生后很難適應外界生活，常發(fā)生許多危及生命的問(wèn)題。早產(chǎn)兒發(fā)生死亡最高的兩個(gè)時(shí)間是生后第1天和第1周。因此，必須充分認識和評估早期發(fā)生的問(wèn)題，嚴密監護，積極搶救。

　　寒冷損傷與保暖

　　早產(chǎn)兒體溫調節功能差，寒冷損傷容易導致死亡。出生后應立即給予保暖，產(chǎn)房溫度應保持27~28℃。出生后迅速將全身擦干，放在預熱棉毯中，復蘇處理后盡快放在預熱的暖箱中。根據不同體重、不同日齡，確定相應保暖措施，出生體重低于2000克的應置于保暖箱中，為保持體溫穩定，各種操作盡量在暖箱中進(jìn)行，并保持房間適當溫度。

　　呼吸問(wèn)題與呼吸支持

　　由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟，生后早期呼吸疾病發(fā)生率很高，常發(fā)生嚴重呼吸衰竭，是導致早產(chǎn)兒死亡的主要原因，約占早產(chǎn)兒總死亡的50%。早產(chǎn)兒胎齡越小、體重越低，呼吸窘迫綜合征（RDS）發(fā)生率越高，多在生后數小時(shí)發(fā)生嚴重呼吸困難，很快進(jìn)展為呼吸衰竭，需立即給予呼吸支持。

　　早產(chǎn)兒產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)發(fā)生的感染性肺炎多在生后3天內起病，常見(jiàn)病原為B族鏈球菌（GBS）和大腸桿菌，病情重，進(jìn)展快。肺出血是嚴重缺氧和嚴重感染的終末期表現，病情非常嚴重，進(jìn)展迅速，常很快導致死亡。缺氧肺出血常發(fā)生在生后第1~3天，感染導致的肺出血常發(fā)生在生后第5~7天。

　　根據早產(chǎn)兒呼吸疾病的嚴重程度，選擇相應的呼吸支持技術(shù)，包括頭罩吸氧、鼻導管吸氧、無(wú)創(chuàng )通氣、常頻機械通氣、高頻機械通氣等，早產(chǎn)兒氧療必須嚴密監測經(jīng)皮血氧飽和度，嚴格控制吸入氧濃度，根據血氧飽和度調整吸入氧濃度，血氧飽和度維持在90%~95%左右即可，不能高于95%。

　　心血管問(wèn)題及防治

　　在早產(chǎn)兒心血管問(wèn)題中，動(dòng)脈導管開(kāi)放（PDA）非常重要，極低和超低出生體重兒PDA發(fā)生率高達20%~30%，對心肺功能影響嚴重，甚至導致死亡，如PDA左向右分流量較大可發(fā)生心功能不全，使病情加重。出現呼吸困難、青紫、心率超過(guò)160次/分、肝腫大，心前區出現收縮期或收縮舒張期連續雜音，可采用心臟超聲檢查確定診斷。對伴有血流動(dòng)力學(xué)明顯異常的，應先給予藥物治療，若藥物治療兩個(gè)療程還不能關(guān)閉PDA，并嚴重影響心肺功能時(shí)，可考慮手術(shù)結扎。

　　液體平衡

　　早產(chǎn)兒液體平衡能力不完善，在生后早期搶救階段，需要用多種藥物、靜脈營(yíng)養。如液體量過(guò)多，會(huì )發(fā)生心功能不全、動(dòng)脈導管開(kāi)放、肺水腫，血氧飽和度下降，需適當控制液體量；但如果液體量太少，會(huì )發(fā)生高鈉血癥、高滲透壓。因此，早產(chǎn)兒液體量應個(gè)體化，根據心功能、血壓、血清電解質(zhì)、尿量等監測結果隨時(shí)調整液體量。

　　腦損傷及防治

　　早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟，容易發(fā)生腦損傷，超低出生體重兒智能障礙發(fā)生率為20%~30%，運動(dòng)功能障礙發(fā)生率為5%~6%，主要形式包括顱內出血和早產(chǎn)兒腦病等。早產(chǎn)兒腦損傷的病因、臨床表現、損傷形式與足月兒有明顯差別。

　　新生兒顱內出血

　　主要表現為室管膜下-腦室內出血，3級和4級顱內出血后遺癥發(fā)生率比較高，其根本原因是早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟，同時(shí)，圍產(chǎn)期諸多因素可促發(fā)顱內出血。預防措施包括：維持血壓穩定和血氣正常，保持體溫正常，避免液體輸入過(guò)多過(guò)快、血滲透壓過(guò)高，減少操作和搬動(dòng)、保持安靜。生后常規使用維生素K1。床旁頭顱B超檢查是早期診斷顱內出血的重要手段，對出生體重低于1500g者，在生后第3~4天進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，并定期隨訪(fǎng)，必要時(shí)行頭顱磁共振檢查。而早產(chǎn)兒腦病與早產(chǎn)、缺氧缺血、產(chǎn)前感染、低血壓等因素密切相關(guān)，臨床癥狀不明顯，診斷主要依靠頭顱磁共振檢查，也可以生后1周內先進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，并定期隨訪(fǎng)。

　　低血糖癥與高血糖癥

　　早產(chǎn)兒易發(fā)生低血糖（血糖低于2.6mmol/L），反復發(fā)生低血糖易導致腦損傷，發(fā)生腦癱、智能障礙。早產(chǎn)兒出生后應常規監測血糖，直到血糖穩定。早產(chǎn)兒生后應盡早開(kāi)始喂養，生后1h即開(kāi)始喂5%葡萄糖，生后2~3h開(kāi)始喂奶。血糖低于2.6mmol/L應立即給10%葡萄糖2ml/kg，然后給10%葡萄糖6~8mg/kg·min維持靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對反復發(fā)生或頑固性低血糖的早產(chǎn)兒，應積極查找病因進(jìn)行治療。而血糖超過(guò)7mmol/L為高血糖癥，主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過(guò)高、速度過(guò)快，導致應激性高血糖癥、藥物性高血糖癥等。高血糖患兒可出現尿糖和滲透性利尿，甚至發(fā)生脫水，出現煩躁不安而脫水體征不明顯。應根據血糖水平調整葡萄糖輸注量和速度，效果不明顯者可使用胰島素。

　　早產(chǎn)兒黃疸

　　早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游離膽紅素通過(guò)血腦屏障，發(fā)生膽紅素腦病，導致神經(jīng)系統后遺癥。早產(chǎn)兒生后應監測膽紅素，根據不同胎齡和出生體重、不同日齡所達到的總膽紅素值等，決定治療方法，選擇光療或換血療法。

　　應關(guān)注早產(chǎn)兒的社會(huì )問(wèn)題

　　全球每年有1500萬(wàn)早產(chǎn)兒出生，其中有100萬(wàn)早產(chǎn)兒死亡。早產(chǎn)兒已成為新生兒患病和死亡的首要原因，在5歲以下兒童死亡原因中，早產(chǎn)兒僅次于肺炎位列第二。根據2012年5月世界衛生組織（WHO）發(fā)布的《全球早產(chǎn)兒報告》，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率平均為10%，我國約為7.1%。該報告統計，在過(guò)去20年，全球180多個(gè)國家的早產(chǎn)兒發(fā)生率都呈上升趨勢。WHO提出，早產(chǎn)兒已成為全球公共衛生問(wèn)題。

　　大多數國家調查顯示，極低和超低出生體重兒存在心理、行為問(wèn)題，社交困難，這與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育未成熟有關(guān)。在生活能力方面，早產(chǎn)兒不如正常兒童。應該對早產(chǎn)兒的生活能力進(jìn)行評估，積極進(jìn)行康復治療，改善生活質(zhì)量。成年后，后遺癥比較嚴重的早產(chǎn)兒，明顯影響家庭生活，接受高等教育問(wèn)題的機會(huì )也低于社會(huì )平均水平。發(fā)生腦損傷或后遺癥的早產(chǎn)兒常發(fā)生學(xué)習困難，甚至需要特殊教育。大樣本調查顯示，在出生體重低于1000克的早產(chǎn)兒中，學(xué)習困難發(fā)生率較高，20%需要特殊教育，22%~26%需要留級1年。

　　此外，早產(chǎn)兒住院時(shí)間長(cháng)，需要更多搶救治療，住院費用顯著(zhù)高于足月兒。出院后還需要繼續就醫和康復治療，以及相關(guān)經(jīng)濟支出，因此醫療費用人均比足月兒顯著(zhù)增加。美國每年新生兒醫療費用130億美元，足月兒數量占88%，醫療費用占40%；早產(chǎn)兒數量占12%，但醫療費用占60%。

　　除醫療費用增加外，家庭對早產(chǎn)兒的護理和生活支出也明顯增加，父母付出了更多的精力和時(shí)間，有后遺癥者更是如此。有些父母親出現焦慮和心理問(wèn)題，隨著(zhù)孩子的長(cháng)大和父母親年齡的增大，這種焦慮和擔憂(yōu)更為嚴重。

　　有些家長(cháng)顧慮早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、后遺癥問(wèn)題，決定放棄治療。但早產(chǎn)兒后遺癥發(fā)生率的影響因素很多，與胎齡、體重、疾病狀況、發(fā)展變化等許多因素密切相關(guān)，在生后早期很難預測。家長(cháng)決定放棄治療除考慮后遺癥外，還與家長(cháng)的經(jīng)濟狀況、思想觀(guān)念、受教育水平、社會(huì )背景等有關(guān)，以及醫生向家長(cháng)提供的信息有關(guān)。美國兒科學(xué)會(huì )第4版新生兒復蘇指南提出：胎齡小于23周，出生體重低于400克可以不用復蘇；胎齡23周~24周，出生體重400克~500克，根據家長(cháng)決定是否搶救。胎齡大于24周，出生體重大于500克，應積極搶救，家長(cháng)不能輕易放棄。

　　早產(chǎn)兒帶來(lái)很多社會(huì )問(wèn)題，應予以關(guān)注。近年來(lái)，我國已建立中國早產(chǎn)兒聯(lián)盟、中國早產(chǎn)兒基金會(huì )等社會(huì )組織，關(guān)心和支持早產(chǎn)兒的成長(cháng)。