對于糖尿病治療而言，內分泌科醫生關(guān)注更多的是如何減少其慢性并發(fā)癥，特別是大血管并發(fā)癥——那些突如其來(lái)的急性心肌梗死、腦梗死常常令長(cháng)久的良好血糖控制化為泡影。

　　我們太渴望能阻止每一次急性心腦血管事件的發(fā)生，而這就不得不談?wù)剝纱蠓▽殻喊⑺酒チ趾退　＿@兩種藥物對心血管科和神經(jīng)科醫生來(lái)說(shuō)是再熟悉不過(guò)了，對于發(fā)生過(guò)急性心肌梗死或腦梗死的病人來(lái)說(shuō)，這兩種藥物將伴隨一生，除非出現嚴重的藥物副作用被迫停藥。

　　那么，對于沒(méi)有出現過(guò)急性心腦血管事件的糖尿病病人，如何讓他們來(lái)做一級預防呢？讓我們一起重溫一下相關(guān)的指南和共識。

　　先來(lái)看看阿司匹林

　　《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專(zhuān)家共識（2016）》建議患者服用阿司匹林（75-100mg/d）進(jìn)行ASCVD的一級預防[1]。涉及到糖尿病患者的有：

　　1、年齡≥50歲，伴有以下至少1項主要危險因素：

　　①早發(fā)心腦血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲發(fā)病）；

　　②高血壓；

　　③吸煙；

　　④血脂異常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.04mmol/L）；

　　⑤蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值≥30mg/g）。

　　2、10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)病風(fēng)險≥10％，也就是10年ASCVD風(fēng)險評估中，列為高危人群的糖尿病患者：

　　年齡≥40歲，且1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L；或3.1mmol/L≤TC＜7.2mmol/L。

　　在《2013抗血小板治療中國專(zhuān)家共識》中，推薦以下人群服用阿司匹林75-100mg/d[2]：

　　合并下述3項及以上危險因素者：

　　①男性>50歲或女性絕經(jīng)期后；

　　②高血壓（血壓控制到<150／90mmHg）；

　　③糖尿病；

　　④高膽固醇血癥；

　　⑤肥胖(BMI≥28kg/m2)；

　　⑥早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病)、吸煙。

　　另外共識指出：踝肱指數(ABI)減低(≤0.9)或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)癥狀PAD患者，可用阿司匹林抗血小板治療。

　　《中國2型糖尿病防治指南（2013）》中指出[2]：

　　①有心血管疾病史的糖尿病患者應常規使用阿司匹林作為二級預防措施。

　　②具有高危心血管風(fēng)險（10年心血管風(fēng)險＞10%）者：包括大部分＞50歲的男性或＞60歲的女性合并1項危險因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。可服用小劑量（75～150mg/d）阿司匹林作為一級預防。

　　《中國高血壓防治指南2010》中也提到[4]：

　　高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者(10年心血管總風(fēng)險≥10％)可用小劑量阿司匹林(75-100mg／d)進(jìn)行一級預防。

　　雖然這些指南共識都對阿司匹林預防動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療地位給予了充分肯定，但均不同程度的指出了：使用阿司匹林要評估風(fēng)險獲益，用藥前要評估出血風(fēng)險，并采取防范措施。

　　一級預防的總體原則應根據患者的危險分層，選擇中高危患者給予阿司匹林，對于無(wú)任何危險因素年齡≤65歲的女性、糖尿病患者不伴動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的不應使用阿司匹林一級預防[2]。

　　由于潛在的不良反應（出血）可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于心血管低風(fēng)險（男性＜50歲或女性＜60歲且無(wú)其他心血管危險因素，或10年心血管風(fēng)險＜5%）的成年糖尿病患者[3]。

　　由于21歲以下人群應用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險增加有一定相關(guān)性，因此不推薦在此人群中應用阿司匹林[3]。

　　30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據，須個(gè)體化評估[2]。

　　再來(lái)說(shuō)說(shuō)他汀

　　他汀類(lèi)藥物對于降低膽固醇的作用毋庸置疑，同時(shí)它還有抗炎、穩定斑塊等作用，在心腦血管疾病預防及治療中有著(zhù)舉足輕重的作用。

　　《中國2型糖尿病防治指南（2013）》指出[3]：所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何，應在生活方式干預的基礎上使用他汀類(lèi)藥物：

　　①有明確的心血管疾病，LDL-C的控制目標為＜1.8mmol/L；

　　②無(wú)心血管疾病，但年齡超過(guò)40歲并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C的控制目標為＜2.6mmol/L；

　　③對低風(fēng)險患者（如無(wú)明確心血管疾病且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C＞2.6mmol/L或具有多個(gè)心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類(lèi)藥物治療。

　　《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》指出[5]：

　　調脂治療可以顯著(zhù)降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險。根據心血管疾病危險程度而確定LDL-C目標水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目標值在1.0mmol/L以上。

　　同時(shí)指南指出：長(cháng)期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險，發(fā)生率約10％-12％，屬他汀類(lèi)效應。他汀對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，無(wú)論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀治療適應證者都應堅持服用此類(lèi)藥物。

　　了解了這些指南和共識，我們可以更心明眼亮地應用這些神藥，讓糖尿病患者最大程度的減少動(dòng)脈硬化性心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

　　當然，同時(shí)我們要為患者把好關(guān)，選擇適應癥，關(guān)注副作用，安全用藥，最大獲益。