藥物是能影響機體生理、生化和病理過(guò)程，用以預防、診斷、治療疾病和計劃生育的化學(xué)物質(zhì)，如果使用不當，不但可能會(huì )延誤病情還可能會(huì )帶來(lái)更嚴重的后果。

　　對乙酰氨基酚中毒的診斷

　　臨床分期

　　1期：服藥后0.5～24h，患者常出現惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、嗜睡、煩躁不安等，一些患者可能無(wú)癥狀，實(shí)驗室檢查基本正常。在大劑量應用對乙酰氨基酚后，也可出現中樞神經(jīng)系統抑制和陰離子間隙升高的代謝性酸中毒。

　　2期：服藥后24～72h，開(kāi)始出現肝臟中毒表現和實(shí)驗室指標異常，1期癥狀有改善，但天冬氨酸轉氨酶(AST)和丙氨酸轉氨酶(ALT)升高，嚴重者轉氨酶升高可在8～12h即出現。有50%以上的肝臟損傷者轉氨酶在24h內升高，36h內幾乎均有轉氨酶升高。隨病情進(jìn)展，患者會(huì )出現右上腹疼痛、肝大和肝臟壓痛，凝血酶原時(shí)間延長(cháng)、總膽紅素升高，少尿和腎功能異常。

　　在此期有出現急性胰腺炎的報道。如患者同時(shí)應用對乙酰氨基酚和含醇飲品，會(huì )導致肝臟中毒和胰腺炎的發(fā)生。

　　3期：服藥后72～96h，1期癥狀會(huì )再次出現，并伴有黃疸、意識模糊(此乃肝性腦病表現)，肝酶、血氨明顯升高，有出血傾向。嚴重肝中毒的表現包括血ALT和AST均≥10000U/L，總膽紅素≥68.4μmol/L(以間接膽紅素為主)，凝血時(shí)間延長(cháng)和國際標準化比率(INＲ)增大，低血糖，乳酸酸中毒。約10%～25%的患者在此期會(huì )發(fā)生腎衰竭。死亡大多發(fā)生在此期，通常死于多器官功能衰竭。

　　4期：服藥4d～2周，服藥4d后患者通常進(jìn)入恢復期，完全恢復約需1周。中毒較重者恢復期可能較長(cháng)，數周后臨床癥狀和實(shí)驗室指標仍未恢復正常。肝臟組織學(xué)改變包括從較輕的細胞壞死到較重的中心小葉壞死，組織學(xué)的恢復較臨床癥狀恢復慢，大概需要3個(gè)月。肝臟功能可完全恢復正常，不會(huì )出現慢性肝功能不全。部分患者會(huì )合并急性腎損傷或急性腎衰竭。

　　診斷要點(diǎn)

　　對乙酰氨基酚中毒的診斷要素應包括對患者服藥類(lèi)型的鑒別、嚴重性的評估和中毒的預測。所有懷疑對乙酰氨基酚中毒者，均要向患者、家屬或送患者就醫的相關(guān)人員仔細詢(xún)問(wèn)病史，包括用藥劑量、用藥目的(輕生或其他)、用藥方式(單次或反復多次)、用藥時(shí)間、合用的其他藥物，以及可能導致肝臟損傷的其他病史，如飲酒、Gibert病、抗驚厥抽搐藥物的應用、近期減肥等。

　　對乙酰氨基酚服用過(guò)量者需做血樣毒理學(xué)檢測，測定服藥4h后的藥物濃度，即便在診斷非常明確的情況下，也要檢測血藥濃度，判斷病情嚴重程度，以指導治療。強調要在過(guò)量服藥后4h測血藥濃度(雖保守但安全)，過(guò)早測定結果不夠可靠，因為藥物還未完全吸收，即未達峰濃度；服藥后18h測定結果依然可靠。

　　在疾病的1、2期，尤其是1期，因肝功能多正常，常被忽略。但本病預后的關(guān)鍵在于是否能早期發(fā)現并盡早應用特效解毒劑。因此，本階段應該注意詢(xún)問(wèn)患者是否有服用感冒藥史，或者是否有接觸感冒藥的途徑。在病程第3、4期，因為臨床檢驗提示肝功能受損，此時(shí)重點(diǎn)是鑒別肝功能受損、不全乃至衰竭的原因，是酒精性、病毒性還是其他藥物(包括中草藥)、毒物(魚(yú)膽等)所致。若有接觸、服用感冒藥的情況，則應該立即檢測血樣。

　　我們曾經(jīng)救治1例年輕女性，因惡心、嘔吐4h來(lái)診，行腹部X線(xiàn)等檢查后仍診斷不明。懷疑藥物中毒，再次仔細詢(xún)問(wèn)病史，得知近期因感冒、發(fā)熱，體溫持續不降，曾經(jīng)服用超常規劑量的對乙酰氨基酚(每2h3片，共2d)，雖體溫控制、感冒癥狀好轉，但出現惡心、嘔吐。據此，立即進(jìn)行血樣毒物檢測，確診對乙酰氨基酚中毒。因及時(shí)發(fā)現，給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療，未出現肝功能受損。

　　可見(jiàn)，本病的鑒別診斷重點(diǎn)在于詢(xún)問(wèn)病史的技巧與方法。

　　對乙酰氨基酚中毒的治療

　　清除藥物

　　胃腸道去污染，盡早（在最初的1～2h）催吐，但最多可清除30%～40%毒物；其次為洗胃，但隨就診時(shí)間的延長(cháng)效果下降，可酌情應用活性炭50～100g。

　　促進(jìn)排泄

　　盡管?chē)鴥韧庥邢嚓P(guān)血液凈化治療的報道，但因為病例數量較少，仍不足以提供足夠的循證醫學(xué)證據。目前認為血液凈化治療效果有限，治療時(shí)需檢查血常規、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血時(shí)間等，而且需每24h復查1次。國外有關(guān)研究顯示，出凝血時(shí)間越長(cháng)，患者預后越差。

　　解毒治療

　　本病特異性解毒劑為NAC。口服制劑有易維適(200mg/片)、富露施(600mg/片)；注射劑為富露施或阿思欣泰(4g/20ml)。

　　口服72h方案：負荷量140mg/kg，維持量70mg/kg，每4h1次，負荷量后給藥17次，共72h。NAC片劑用水化開(kāi)難以飲用，可以果汁或可樂(lè )等溶解，或通過(guò)胃管給藥，若服藥后1h內有嘔吐發(fā)生，應重復給藥。口服制劑基本無(wú)不良反應，嘔吐緣于藥品本身的硫味，若嘔吐持續，應給予止吐劑。

　　靜脈20h方案：150mg/kgNAC稀釋于5%葡萄糖溶液200ml中，15～60min輸注完畢；50mg/kgNAC稀釋于5%葡萄糖溶液500ml中，4h輸完；100mg/kgNAC稀釋于5%葡萄糖溶液1L中，16h輸完。

　　注意事項

　　依據血藥濃度Rumack曲線(xiàn)使用NAC，若提示需持續用藥時(shí)，給藥不可中斷。確認需用NAC后，不必再重復檢測血藥濃度；若血NAC濃度高于對乙酰氨基酚水平，可在Rumack曲線(xiàn)提示未中毒后停用。NAC靜脈給藥可能導致過(guò)敏反應，如皮疹、低血壓、氣管痙攣甚至死亡，與給藥速度相關(guān)，當緩慢給藥時(shí)極少發(fā)生。可先取得較高的、穩定的血藥濃度，然后口服；或先負荷量靜脈推注，再持續緩慢泵入。