致命搭檔：阿米卡星+克林（林可）霉素

2017-07-08 來(lái)源：藥評中心標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：慶大霉素和克林霉素均可增強吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現象，導致骨骼肌軟弱和呼吸暫停，在手術(shù)中或術(shù)后應格外注意。

　　阿米卡星屬于氨基糖苷類(lèi)抗生素，克林霉素和林可霉素屬于林可酰胺類(lèi)抗生素。由于兩類(lèi)抗生素抗菌譜互補、不要求做過(guò)敏試驗，而且價(jià)格便宜，被基層醫生廣泛聯(lián)用于治療上呼吸道感染和社區獲得性肺炎肺炎。殊不知，阿米卡星與克林（林可）霉素是一對致命搭檔！

　　一、謹記：只有二種情況可以聯(lián)用

　　雖然，藥品說(shuō)明書(shū)和中國藥典都明確規定：“克林霉素可增強骨髂肌松馳藥、氨基糖苷類(lèi)抗生素的神經(jīng)肌肉阻斷作用，應避免合用。”

　　但是，《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）認為以下兩種情況可以聯(lián)用：

　　腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），可能的污染菌為金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌），可選用第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素。

　　胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統手術(shù)、結腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類(lèi)切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。

　　特別提醒：

　　慶大霉素的神經(jīng)肌肉毒性小于阿米卡星，應優(yōu)先選用克林霉素+慶大霉素，而不是克林霉素+阿米卡星。

　　慶大霉素和克林霉素均可增強吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現象，導致骨骼肌軟弱和呼吸暫停，在手術(shù)中或術(shù)后應格外注意。

　　二、克林（林可）霉素：只有替代藥物無(wú)效時(shí)才使用

　　克林（林可）霉素選擇性地與細菌核糖體50s亞基結合，從而抑制蛋白質(zhì)合成。對需氧的革蘭陽(yáng)性球菌及厭氧菌敏感。

　　然而，無(wú)論何種途徑給藥，包括外用克林（林可）霉素，均會(huì )導致10%以上的患者出現難辨梭狀芽孢桿菌（假膜性）腸炎，并可導致死亡。

　　因此，克林（林可）霉素通常在其他替代藥物無(wú)效的情況下才使用。

　　特別提醒：

　　克林霉素排泄較慢，假膜性腸炎可能出現于治療期間或數周后。

　　假膜性腸炎主要臨床表現為：腹痛、腹瀉、發(fā)熱和糞便中出現血和黏液。直腸鏡檢查可見(jiàn)結腸黏膜有黃色斑點(diǎn)。

　　需謹慎應用于胃腸病病史的患者，特別是有結腸炎病史的患者。中老年女性患者可能更容易出現嚴重的腹瀉或假膜性結腸炎。

　　三、阿米卡星+克林（林可）霉素，一對致命搭檔！

　　阿米卡星和克林（林可）霉素均具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，聯(lián)用時(shí)，可能因神經(jīng)肌肉阻滯的累加和協(xié)同作用，出現肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等。

　　動(dòng)物實(shí)驗證明：相同的給藥劑量，單用阿米卡星或林可霉素時(shí)未引起動(dòng)物死亡；聯(lián)用時(shí)，動(dòng)物迅即發(fā)生行動(dòng)蹣跚，呼吸困難，抽搐而死；與給藥間隔時(shí)間無(wú)明顯相關(guān)性，只要體內存在一定的藥物濃度，聯(lián)用均有危險性。

　　山東省濟南市中級人民法院和山東大學(xué)醫學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)研究所，通過(guò)分析40例阿米卡星與林可霉素聯(lián)合應用治療呼吸道感染引起死亡的相關(guān)因素，結果發(fā)現：

　　所有病例尸檢未發(fā)現心、腦、腎等重要臟器有明顯疾患，可以排除因其他原因導致的肺部合并癥死亡；

　　所有病例心血IgE水平均在正常范圍內，鏡下觀(guān)察肺部及細支氣管未見(jiàn)明顯嗜酸性粒細胞增多，可以排除因藥物過(guò)敏反應所引起死亡；

　　綜上，可以判斷40例死亡案例并非因存在自身致死性疾病、藥物過(guò)敏反應等引起的死亡，可歸因于藥物毒性所引起的呼吸抑制。

　　典型案例：患者，女，33歲。某日感冒后在本村醫務(wù)室內靜脈滴注硫酸阿米卡星、鹽酸林可霉素治療。治療后無(wú)明顯異常。翌日再次滴注硫酸阿米卡星及鹽酸林可霉素過(guò)程中突然出現呼吸困難、面色紫紺等情況，搶救無(wú)效死亡。最后經(jīng)尸檢、檢驗確認為靜脈滴注硫酸阿米卡星、鹽酸林可霉素引起急性呼吸衰竭死亡。

　　特別提醒：

　　據報道，一名14歲的男孩通過(guò)局部使用克林霉素治療尋常痤瘡，在治療期間出現了單側耳鳴，2個(gè)月后發(fā)展成為了單側感音性耳聾；

　　克林霉素大劑量靜脈給藥，可出現令人不悅的味道或金屬味。口服或局部使用克林霉素也可能出現味覺(jué)障礙。

　　四、抗菌譜互補：阿米卡星與克林（林可）霉素聯(lián)用的唯一依據

　　阿米卡星對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，而克林（林可）霉素對對革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌具良好抗菌活性。

　　克林（林可）霉素通常用來(lái)治療厭氧菌引起的嚴重感染。因為厭氧菌感染也經(jīng)常伴有需氧革蘭陰性桿菌感染，所以也需要同時(shí)應用其它抗生素。

　　阿米卡星和克林（林可）霉素并無(wú)協(xié)同抗菌作用，抗菌譜互補是兩類(lèi)抗生素聯(lián)合應用的唯一理論依據。

　　特別提醒：

　　上呼吸道感染和社區獲得性肺炎的常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。由于阿米卡星對上述病原菌不敏感，根本就沒(méi)有必要使用阿米卡星。

　　阿米卡星+克林（林可）霉素，屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。若兩者聯(lián)用于門(mén)診患者，存在非常大的法律風(fēng)險。