再濫用質(zhì)子泵抑制劑，腎就保不住了！

2017-06-29 來(lái)源：藥評中心標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：胃食管反流怎么辦？來(lái)一支PPI！幽門(mén)螺桿菌感染怎么辦？來(lái)一支PPI！手術(shù)創(chuàng )傷后怕應激性潰瘍怎么辦？來(lái)一支PPI！冠心病做了支架并抗凝，怕藥物性潰瘍怎么辦？來(lái)一支PPI！

　　說(shuō)到以?shī)W美拉唑為代表的質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），各位看官們并不陌生。

　　胃食管反流怎么辦？來(lái)一支PPI！幽門(mén)螺桿菌感染怎么辦？來(lái)一支PPI！手術(shù)創(chuàng )傷后怕應激性潰瘍怎么辦？來(lái)一支PPI！冠心病做了支架并抗凝，怕藥物性潰瘍怎么辦？來(lái)一支PPI！

　　一、好藥也有三分毒

　　PPIs也存在不良反應，這些不良反應對醫生來(lái)說(shuō)都很棘手，對于患者尤其是重癥患者來(lái)說(shuō)是更大的打擊，甚至是致命的。

　　1、慢性腎臟病（CKD）

　　2015年，來(lái)自約翰霍普金斯大學(xué)的研究顯示，PPIs使用者比非使用者罹患CKD的風(fēng)險高20%~50%。而來(lái)自于紐約州立大學(xué)布法羅分校的另一個(gè)研究團隊發(fā)現，近26%的CKD患者接受過(guò)PPIs治療。

　　2、肺部感染

　　由于PPIs的藥理作用，抑制了呼吸道的非特異性免疫力，增加了肺炎的幾率，而肺部感染是老年患者最主要的死因之一。ICU中經(jīng)常見(jiàn)到原發(fā)病已經(jīng)治愈，卻沒(méi)能度過(guò)感染關(guān)的老年死者。

　　3、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉

　　艱難梭菌本來(lái)就是寄生人體腸道的正常菌群，屬于機會(huì )性致病菌。主要見(jiàn)于長(cháng)期使用抗生素、免疫抑制的患者。

　　PPI可減少胃酸分泌，延長(cháng)胃排空時(shí)間，增加細菌進(jìn)入機體的機會(huì )，增加消化道以及全身感染的發(fā)生率，尤其是大劑量長(cháng)期使用的患者。常見(jiàn)感染包括難辨梭菌感染和小腸細菌過(guò)度生長(cháng)，在肝硬化合并腹水患者，可增加自發(fā)性細菌性腹膜炎發(fā)生風(fēng)險。

　　4、心腦血管事件

　　PPIs（尤其是奧美拉唑和埃索美拉唑）與氯吡格雷等抗凝藥聯(lián)用，因為都通過(guò)細胞色素P450代謝從而降低兩種藥物的藥效，有增加再梗塞等心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險。

　　雖然我國《抗血小板治療專(zhuān)家共識》對此有所闡述，但現在臨床上PPIs與氯吡格雷聯(lián)用的情況仍舊隨處可見(jiàn)。

　　5、腫瘤風(fēng)險

　　有研究發(fā)現，PPI會(huì )促進(jìn)G細胞分泌胃泌素，胃泌素增高可導致多種組織萎縮，并刺激體外培養的腫瘤細胞包括結腸癌細胞的生長(cháng)。而近年來(lái)一些大規模的研究并未發(fā)現服用PPI患者結腸癌風(fēng)險增加。

　　雖然目前尚無(wú)直接證據表明長(cháng)期服用PPI可導致腫瘤，但可能增加其風(fēng)險，也不容忽視。對于必須應用PPI的患者，也不必因噎廢食，定期檢查可及時(shí)發(fā)現。

　　6、影響營(yíng)養物質(zhì)的吸收

　　由于胃酸分泌受抑制，一些靠胃酸激活的消化酶如胃蛋白酶活性降低。一些營(yíng)養物質(zhì)如維生素c、鐵、鎂、鈣等吸收減少，導致相應營(yíng)養物質(zhì)不足，尤其對于合并胃炎的患者。

　　二、PPI用藥注意事項

　　1、溶媒選擇

　　目前臨床應用的PPI多數是含有吡啶環(huán)與苯并咪唑環(huán)的亞砜類(lèi)活性物質(zhì)，輸液時(shí)最好選用pH較高的0.9%氯化鈉溶液溶解，體積以100ml為宜，盡量避免使用葡萄糖輸液。

　　PPI靜脈給藥可采用靜脈滴注和靜脈推注2種給藥方式，為保證制劑的穩定性，常配有專(zhuān)用溶媒，添加有pH調節劑和絡(luò )合穩定劑。

　　2、給藥時(shí)間

　　PPI口服制劑多為腸溶制劑，因此應注意給藥時(shí)機的選擇，由于PPI的t1/2較短，服用過(guò)早大部分PPI已消除，服用過(guò)晚，不能及時(shí)抑制已激活的質(zhì)子泵，均導致療效不佳，因此在餐前0．5h左右服用較為合適。

　　三、PPIs預防應激性潰瘍的指征

　　應激性潰瘍：是指機體在各類(lèi)嚴重創(chuàng )傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。

　　PPI是預防應激性潰瘍的首選藥物，PPIs預防應激性潰瘍的指征如下：

　　1、具有以下一項高危情況者應使用預防藥物：

　　（1）機械通氣超過(guò)48h；（2）凝血機制障礙［國際標準化比值（INR）］＞1.5，血小板＜50×109/L或部分凝血酶原時(shí)間＞正常值2倍；（3）原有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴重顱腦、頸脊髓外傷；（5）嚴重燒傷（燒傷面積＞30%）；（6）嚴重創(chuàng )傷、多發(fā)傷；（7）各種困難、復雜的手術(shù)；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS；（10）休克或持續低血壓；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外；（13）嚴重心理應激，如精神創(chuàng )傷、過(guò)度緊張等；

　　2、若同時(shí)具有以下任意兩項危險因素時(shí)也應考慮使用預防藥物：

　　（1）ICU住院時(shí)間＞1周；（2）糞便隱血持續時(shí)間＞3d；（3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量＞氫化可的松250mg/d）；（4）合并使用非甾體類(lèi)抗炎藥。

　　PPIs預防應激性潰瘍用藥方法：

　　1、術(shù)前預防：對擬做重大手術(shù)的患者，估計術(shù)后有并發(fā)應激性潰瘍可能者，可在手術(shù)前開(kāi)始應用口服PPIs以提高胃內pH值。

　　2、對嚴重創(chuàng )傷、高危人群的預防：推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標準劑量PPIs靜脈滴注，每12h1次，至少連續3d，當患者病情穩定可耐受腸內營(yíng)養或已進(jìn)食、臨床癥狀開(kāi)始好轉或轉入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。

　　不要在濫用PPI：

　　正因為PPIs可以預防應激性潰瘍，因此只要是會(huì )出現應激性潰瘍等其他消化道潰瘍的可能，就會(huì )預防性地使用PPIs，這樣隨之而來(lái)的就是全世界都開(kāi)始濫用PPIs。

　　PPIs到底有多普遍？調查結果顯示，全球有25%~70%的接受PPIs治療患者不具備PPIs適應證，超療程使用也占有一定的比例。

　　PPIs固然是好藥，但臨床醫生和藥師們更要用對藥，嚴格根據適應證用藥才能盡可能避免不良反應的發(fā)生。