近來(lái)，有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫院的政策管理新規可能出臺的消息引起市場(chǎng)的諸多關(guān)注。如果撇開(kāi)政策的可能限制不談，單就以披著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)醫院外衣的遠程醫療來(lái)看，其自身的發(fā)展本身困境重重，并不存在市場(chǎng)大爆發(fā)的可能性，政策為其劃界在本質(zhì)上并不影響對這一市場(chǎng)本身的預期。

　　1、定價(jià)困境目前中國的遠程醫療服務(wù)有兩種定價(jià)辦法。一種是遠程會(huì )診，這并不是新鮮事物，已經(jīng)存在了很多年，主要針對偏遠地區的疑難雜癥、急癥和大病。會(huì )診的費用很高，比如說(shuō)浙大一院遠程醫療門(mén)診會(huì )診費280元/次，急診會(huì )診費1000元/次，預約會(huì )診費600元/次。安徽同步遠程病理會(huì )診300元/次，非同步遠程病理會(huì )診280元/次，臨床專(zhuān)家會(huì )診600元/小時(shí)。另外一種也是目前政府大力推動(dòng)的B-B-C端的，收費體系還不明確。比如廣東網(wǎng)絡(luò )醫院一開(kāi)始是不收費的，目前收取的掛號費是10元/次。這兩種遠程醫療的服務(wù)費用相差非常大，對于前者來(lái)說(shuō)，因為醫療資源的差異，患者對遠程服務(wù)有迫切的需求，但矛盾之處有兩個(gè)。首先，這種服務(wù)非常昂貴，堪比大城市公立三甲醫院VIP門(mén)診費用，越是偏遠地區的患者越難接受。同時(shí)，目前大部分會(huì )診不納入醫保體系，能夠自費承受的患者畢竟是少數。矛盾的是，由于中國的公立醫院服務(wù)費用本來(lái)就被嚴重低估，因此任何額外的就診量都可能被定位為更快獲得收入的方式，因而才定高價(jià)，可B-B端的需求者卻無(wú)力為此買(mǎi)單。而從美國案例的分析來(lái)看，這類(lèi)B-B端針對大病的會(huì )診必須要支付方報銷(xiāo)才能快速發(fā)展起來(lái)。而B(niǎo)-B-C端的定價(jià)矛盾之處在于價(jià)格和線(xiàn)下門(mén)診服務(wù)區別不大。中國不同級別醫院之間的掛號費費用差距可以忽略不計，網(wǎng)絡(luò )醫院在費用上沒(méi)有優(yōu)勢。而且用戶(hù)選擇網(wǎng)絡(luò )醫院的原因是希望在線(xiàn)下掛不上三甲號的時(shí)候獲得另外一種途徑。這種辦法可能增加三甲的門(mén)診量，但矛盾的是因為用戶(hù)可以就近拿藥（比如藥店），醫院無(wú)法通過(guò)處方賺錢(qián)，而服務(wù)收入又是忽略不計的，因此三甲的動(dòng)力很小。中國在B-B和B-B-C兩種遠程醫療服務(wù)的定價(jià)出現很大的差異，核心原因是整體醫療服務(wù)價(jià)格被嚴重低估。線(xiàn)下服務(wù)定價(jià)太低，針對常規疾病的B-B-C端的遠程醫療在服務(wù)價(jià)格上沒(méi)有優(yōu)勢，相反還分流了大醫院的藥品收入，因此只有門(mén)診量低的醫院可能會(huì )有動(dòng)力去做，越是強勢的醫院動(dòng)力越弱。同樣因為線(xiàn)下服務(wù)收費太低，遠程會(huì )診才成為另一種類(lèi)似VIP的高價(jià)收入通道，而缺乏醫保支持也讓這些服務(wù)過(guò)于小眾，不可能大范圍覆蓋到真正需要的人群。

　　2、支付困境遠程醫療目前還未納入醫保，其中有技術(shù)和成本上的挑戰。技術(shù)上的困境主要是醫保體系各地差異較大，保障范圍、報銷(xiāo)比例、技術(shù)接口都不一樣，這給醫保支付帶來(lái)了難度。首先是分成上的，大醫院和小醫院以何種比例分服務(wù)費，有多少比例由當地醫保或異地醫保支付，分別付給誰(shuí)，都是技術(shù)層面要解決的問(wèn)題。同時(shí)，各地醫保的報銷(xiāo)比例差異很大。遠程會(huì )診尤其是針對疑難雜癥的專(zhuān)科會(huì )診其實(shí)并非新事物，這種會(huì )診還帶有培訓教育的合作目的，但各地價(jià)格很不一樣且并不透明，會(huì )診的必要性、專(zhuān)家的需求、資源的分配，都會(huì )影響定價(jià)，也會(huì )影響到醫保到底按照什么比例賠付。目前各地的會(huì )診資源和價(jià)格都不一樣，由于各地醫保覆蓋的范圍不同，報銷(xiāo)比例也不一樣，具體價(jià)格和報銷(xiāo)比例的測算是很大的挑戰。除此之外，中國的城鄉醫保差別很大，雖然實(shí)現了城鎮居民和新農合的并軌，但大部分地區仍然無(wú)法做到三保并軌。而且城鎮職工在保障和籌資上都與城鎮居民、新農合相差較大，要合并統一保障程度困難很大。正因為不同地區的城鄉人口有不同的醫保，增加了醫保結算的技術(shù)復雜程度，尤其讓遠程醫療這樣需要跨地區合作的服務(wù)難上加難。最后，醫保資金池的財務(wù)壓力越來(lái)越大。即便是保障和籌資能力都較好的城鎮職工基本醫療保險也面臨當年結余率越來(lái)越低，支出增長(cháng)速度超過(guò)收入增長(cháng)速度的問(wèn)題，未來(lái)將會(huì )有較大的資金缺口。醫保需要擴充保障的方面還很多，比如門(mén)診大病，康復和護理等，面對勞動(dòng)力人口萎縮和老齡化，持續緊張的醫保資金池要再大范圍覆蓋遠程醫療將會(huì )很有壓力。

　　3、技術(shù)困境遠程醫療在技術(shù)上的挑戰主要分為通訊技術(shù)和信息共享兩個(gè)方面。B-B端的遠程醫療對傳輸、影像和視頻上的技術(shù)要求會(huì )非常專(zhuān)業(yè)。從美國的經(jīng)驗可以看到，專(zhuān)科遠程醫療對傳輸和顯示的清晰度、傳送速度和準確度都有很高的要求，并非針對B-C端的簡(jiǎn)單視頻系統可以滿(mǎn)足。這方面的成熟技術(shù)在中國仍很匱乏。同時(shí)，信息共享也是遠程醫療得以順利進(jìn)行的必要條件，尤其是B-B服務(wù)。首先，大醫院和小醫院需要通過(guò)對接HIS系統，或者把各自的HIS開(kāi)放端口到一個(gè)第三方平臺來(lái)共享信息。信息共享的完整程度將有利于未來(lái)對責任的明確界定。目前中國并不缺乏公司提供這樣的解決方案，但核心是如何建立起一套臨床數據庫，追蹤每一步會(huì )診意見(jiàn)、具體操作及反饋。能否在動(dòng)態(tài)的情況下記錄每一步臨床操作，并整合到病人的病歷當中，決定了遠程醫療能否順利展開(kāi)并清晰劃分責任和利益，這也是引入支付方的必要條件。信息共享上的另一個(gè)挑戰是病人檔案。國外的醫療信息系統相對完善，電子病歷、保險支付方、藥店等方面的信息關(guān)聯(lián)程度較高，比較容易配合醫院進(jìn)行遠程就診。而在中國，電子病歷目前只存在于醫院內部系統里，無(wú)法隨著(zhù)病人遷移，也很難將完整病史傳輸到另一家醫院。病人自己不可能描述清楚全部病史，醫保卡并不具備個(gè)人檔案記錄的功能，在進(jìn)行會(huì )診的時(shí)候很容易信息丟失或出錯，尤其對急癥和大病會(huì )診，缺乏完整檔案，會(huì )成為遠程醫療的障礙。

　　4、醫院動(dòng)力不明確的困境在醫改推動(dòng)下，公立醫院來(lái)自藥品的收入正在大規模的削弱，為了彌補由于藥品收入減少而帶來(lái)的虧空，公立醫院正在從兩個(gè)方面來(lái)推動(dòng)自身業(yè)務(wù)的轉型。第一方面是繼續走隱性以藥養醫的路徑，無(wú)論是傳統的藥房托管，還是開(kāi)發(fā)新型供應鏈業(yè)務(wù)或者自營(yíng)藥店，都可以繼續維持原有的藥品收入，抵消政策帶來(lái)的影響。但這一路徑最大的挑戰是風(fēng)險的不確定性，如果政策對這類(lèi)業(yè)務(wù)加強控制，將導致整個(gè)模式的無(wú)法維系。因此，公立醫院更多的還是會(huì )從第二方面來(lái)提升收入，這主要源自對服務(wù)性收入的提升，除了政策明確支持的服務(wù)性收入提升之外，要彌補缺口還可以從特需服務(wù)和PPP模式入手，近來(lái)北京開(kāi)放特需服務(wù)的價(jià)格也可視為政府對于公立醫院補充缺口的需求認同。由于缺口較大，公立醫院未來(lái)可能在服務(wù)方面會(huì )有持續的創(chuàng )新，來(lái)提升總體的營(yíng)收。從上述兩個(gè)角度來(lái)看，當前的互聯(lián)網(wǎng)醫院的發(fā)展與公立醫院自身需求既有潛在的沖突，也存在合作的可能。對于能夠為公立醫院導流和擴大其總體營(yíng)收的服務(wù)項目，公立醫院都將非常歡迎，而對于不能為其補充缺口甚至要拆臺的模式，公立醫院將會(huì )非常排斥。那些在醫院之間或醫聯(lián)體內部進(jìn)行遠程會(huì )診或其他遠程醫療的模式還是能獲得一定的發(fā)展，但由于他們并不需要第三方的平臺，也就不在以平臺為特性的互聯(lián)網(wǎng)醫院的討論范圍。因此，依賴(lài)于公立醫院的互聯(lián)網(wǎng)醫院發(fā)展將面臨一個(gè)內在悖論。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫院有助于為醫院導流，一些通過(guò)遠程無(wú)法給出明確診斷的用戶(hù)將直接進(jìn)入線(xiàn)下醫院，但另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫院占用醫生時(shí)間和精力開(kāi)展低價(jià)值業(yè)務(wù)，不利于集中優(yōu)勢開(kāi)展如特需或新合作項目的高價(jià)值業(yè)務(wù)。而且如果醫院自身有隱性的以藥養醫業(yè)務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)醫院還要讓渡藥品收益給第三方，對公立醫院來(lái)說(shuō)有些得不償失。對于公立醫院來(lái)說(shuō)，到底要不要發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫院或者允許醫生去參加互聯(lián)網(wǎng)醫院的業(yè)務(wù)，其核心是對自身利益的考量。對于類(lèi)似廣東二院這樣的二流三甲或者一部分二級醫院來(lái)說(shuō)，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫院是利大于弊的。因為這些醫院在市場(chǎng)競爭中長(cháng)期處于劣勢，無(wú)法和同一區域的頂級三甲相抗衡，通過(guò)讓渡一部分藥品收益換取更多的客流是更為劃算的。而且，以單家醫院為核心可以盡量控制優(yōu)質(zhì)醫生的參與，有助于總體優(yōu)化醫療資源。而對于以多點(diǎn)執業(yè)為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫院，公立醫院總體會(huì )認為是利弊參半或者弊大于利的。這類(lèi)醫院主要依靠名醫資源為招牌，提供復診或者慢病管理等模式。但首先，這類(lèi)業(yè)務(wù)對于醫院來(lái)說(shuō)都是低價(jià)值業(yè)務(wù)，如果讓高年資的醫生或名醫參與是不劃算的，事實(shí)上也確實(shí)是醫療資源的浪費。對于醫生來(lái)說(shuō)，如果不是為了科研需求，互聯(lián)網(wǎng)醫院對自身業(yè)務(wù)的導流效果目前并不明確，是否值得占用大量精力參與還有待觀(guān)察。其次，隨著(zhù)公立醫院加大開(kāi)發(fā)特需業(yè)務(wù)和PPP模式，優(yōu)質(zhì)醫療資源將向高價(jià)值業(yè)務(wù)傾斜，這對普通醫生來(lái)滿(mǎn)足日常業(yè)務(wù)提出了更多的要求，各類(lèi)醫生將更多的滿(mǎn)足本院的業(yè)務(wù)需求，多點(diǎn)執業(yè)的頻次將日益降低。如果公立醫院未來(lái)持續開(kāi)發(fā)更多業(yè)務(wù)來(lái)彌補收入缺口，依賴(lài)多點(diǎn)執業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)醫院是會(huì )受到持續擠壓的。另外，正如上文所分析的，如果公立醫院還擁有隱性的藥品業(yè)務(wù)，更是希望醫生將病人都導流回醫院，而不是將處方外流到第三方。因此，在醫改對公立醫院的壓力日益加大之后，互聯(lián)網(wǎng)醫院在中國的發(fā)展本質(zhì)上仍是醫院擴張的工具，而非控費或優(yōu)化醫療資源的工具。

　　與民營(yíng)醫療一樣，互聯(lián)網(wǎng)醫院在未來(lái)將受到市場(chǎng)持續的擠壓。