一、概述

　　結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。為一個(gè)很古老的疾病，至今已有幾千年的歷史。結核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱(chēng)為肺結核病。

　　結核病又稱(chēng)為癆病和''白色瘟疫''，是一種古老的傳染病，自有人類(lèi)以來(lái)就有結核病。在歷史上，它曾在全世界廣泛流行，曾經(jīng)是危害人類(lèi)的主要殺手，奪去了數億人的生命。

　　考古學(xué)家從新石器時(shí)代人類(lèi)的骨化石和埃圾4500年前的木乃伊上，就發(fā)現了脊柱結核。我國最早的醫書(shū)《黃帝內經(jīng)素問(wèn)》（公元前403~前211年）上就有類(lèi)似肺結核病癥狀的記載；西方醫學(xué)先輩希波格拉底（公元前460~前377年）也曾對結核病做過(guò)描述。由此可見(jiàn)，結核病不但古老，而且是在世界范圍內廣泛流行的傳染病。

　　1882年羅伯特·科霍（科赫）發(fā)現了結核病的病原菌為結核桿菌，但由于沒(méi)有有效的治療藥物，仍然在全球廣泛流行。自20世紀五十年代以來(lái)，不斷發(fā)現有效的抗結核藥物，使流行得到了一定的控制。

　　但是，由于不少?lài)覍Y核病的忽視，減少了財政投入、再加上人口的增長(cháng)、流動(dòng)人口的增加、艾滋病毒感染的傳播。使結核病流行下降緩慢，有的國家和地區還有所回升。所以，世界衛生組織（WHO）于1993年宣布“全球結核病緊急狀態(tài)”，確定每年3月24日為"世界防治結核病日"。

　　結核病還是因病致貧、因病返貧的主要疾病。結核病還是一種人畜共患傳染病。結核病不僅是一個(gè)公共衛生問(wèn)題，也是一個(gè)社會(huì )經(jīng)濟問(wèn)題。控制工作任重道遠。只要政府重視，加大投入、實(shí)施現代、科學(xué)的控制策略、長(cháng)期、不間斷地與之斗爭，結核病是可以治愈和控制的疾病。

　　世界衛生組織、比爾與美琳達·蓋茨基金會(huì )及美國政府在中、低收入的國家進(jìn)行一項計劃，用補貼的方式協(xié)助進(jìn)行一項全新的速效診斷測試。可以將成本由美金16.86元降至美金9.98元。此測試還可以確認結核病對利福平是否有抗藥性，若有，就有可能是多藥抗藥性結核，而且對于也有受愛(ài)滋病毒傳染的人也可以正確的檢測。不過(guò)在2011年時(shí)，有許多研究資源不足的國家仍只能用顯微鏡檢測痰液的方式來(lái)檢測。

　　在2010年時(shí)印度的結核病患者最多，原因可能包括私人及公立醫療院所中的疾病控管能力不足。像修訂后的國家結核病控制計劃（RNTCP）等計劃，有助于減少病人在進(jìn)入醫療院所后得到結核的程度及比例。

　　由于監獄中惡劣而封閉的環(huán)境以及醫療衛生服務(wù)的缺乏，結核病在監獄中的發(fā)病率可達外界的100倍。針對監獄中的結核病患者，紅十字國際委員會(huì )與世界衛生組織、當地政府以及醫療機構合作，通過(guò)提供資金和設備以及對監獄內外的醫務(wù)人員進(jìn)行培訓，幫助被拘禁的患者獲得及時(shí)治療。在阿塞拜疆，紅十字國際委員會(huì )與當地政府合作的治療耐多藥結核的試點(diǎn)項目使200多名患者獲得治療。而在吉爾吉斯斯坦兩個(gè)監獄的治療中，成功率已接近50%。

　　二、發(fā)病原因

　　結核分枝桿菌，一類(lèi)細長(cháng)彎曲的桿菌，因有分枝生長(cháng)的趨勢而命名

　　1.原發(fā)性結核：當人體抵抗力降低時(shí)，經(jīng)呼吸道或消化道初次侵入人體的結核菌，常在肺部或腸壁形成原發(fā)病灶。

　　2.血型播散型結核：當機體抵抗力降低時(shí)，大量結核菌一次或在極短時(shí)間內多次侵入血循環(huán)而引起，此時(shí)，由于機體變態(tài)反應增高，可致血管通透性增強。

　　3.繼發(fā)型型結核：指原發(fā)感染過(guò)程中肺內遺留下的潛在性病灶重新復燃或結核桿菌再次感染所引起的。

　　三、臨床表現

　　侵入不同部位表現不一。肺結核早期或輕度肺結核，可無(wú)任何癥狀或癥狀輕微而被忽視，若病變處于活動(dòng)進(jìn)展階段時(shí)，可出現以下癥狀：

　　多在午后體溫升高，一般為37～38℃之間，患者常伴有全身乏力或消瘦，夜間盜汗，女性可導致月經(jīng)不調或停經(jīng)。

　　1.肺部結核：咳嗽、咳痰是肺結核最常見(jiàn)的早期癥狀，痰內帶血絲或小血塊。

　　2.胃部結核：臨床表現很不一致，有些無(wú)癥狀或很輕微，有些類(lèi)似慢性胃炎、胃癌、多數似潰瘍病，患者有上腹部不適或疼痛，常伴有反酸噯氣，腹痛與進(jìn)食無(wú)關(guān)。幽門(mén)梗阻所表現的嘔吐多以下午、晚間為重，嘔吐物為所進(jìn)之食物，不含膽汁，潛血可為陰性，嘔吐后腹脹減輕。除胃癥狀外還可伴全身結核癥狀，如乏力、體重減輕、下午發(fā)燒、夜間盜汗等。體格檢查上腹有時(shí)可觸及不規則的包塊，有幽門(mén)梗阻時(shí)，在上腹部可見(jiàn)胃型、蠕動(dòng)波及震水音。

　　3.肝結核：最常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱和乏力。其他癥狀有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。發(fā)熱多在午后，有時(shí)伴畏寒和夜間盜汗；有低熱者也有弛張型者，高熱可達39～41℃。身患結核病者可長(cháng)期反復發(fā)熱。

　　4.腸結核：臨床表現在早期多不明顯，多數起病緩慢，病程較長(cháng)，如與腸外結核并存，其臨床表現可被遮蓋而被忽略。因此，活動(dòng)性腸外結核病例如出現明顯的消化道癥狀。

　　腸結核

　　四、臨床檢驗及診斷

　　1.涂片檢測：將患者的痰或是其他部位的體液制成涂片在鏡下檢測患者的陰、陽(yáng)性。

　　2.X線(xiàn)檢查：不但可早期發(fā)現結核，而且可對病灶的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。

　　3.結核菌素試驗：

　　結核菌素試驗

　　（1）陽(yáng)性表示結核感染，但并不一定患病。稀釋度一作皮試呈陽(yáng)性者，常提示體內有活動(dòng)性結核灶。

　　（2）陰性提示沒(méi)有結核菌感染。但仍要排除下列情況。①結核菌感染后，需4～8周變態(tài)反應才能充分建立；所以在變態(tài)反應前期，結素試驗可為陰性。②應用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者營(yíng)養不良以及麻疹、百日咳患者，結素反應可暫時(shí)消失。③嚴重結核病和各種危重患者對結素無(wú)反應。④其他：如淋巴免疫系統缺陷（白血病、結節病）患者和老年人的結素反應也常為陰性。

　　4.淋巴細胞培養+γ干擾素釋放試驗：比結核菌素試驗（PPD）皮試更敏感和更特異，不受既往卡介苗注射的干擾，但不能區分隱性感染或活動(dòng)性結核。

　　5.分子生物學(xué)方法：PCR-TB。

　　根據病因、臨床表現及實(shí)驗室檢查即可確診。

　　五、治療措施

　　（一）治療原則

　　在確定治療原則和選擇療法之前，應確定結核病的類(lèi)型和現階段病灶進(jìn)展及好的情況，并檢查肺以外其他部位有無(wú)活動(dòng)性結核存在。同時(shí)遵循以下治療原則：

　　1.早期病變中的細菌多，藥物容易發(fā)揮作用；

　　2.劑量適宜既能發(fā)揮最大殺菌或抑菌作用，同時(shí)患者也易耐受，毒性反應不大；

　　3.聯(lián)合用藥可防止耐藥性產(chǎn)生，聯(lián)合用藥還可針對各種代謝狀態(tài)細菌及細胞內外菌選藥，已達到強化藥效的目的；

　　4.用藥不能隨意間斷，間歇療法在劑量及間隔上有特定要求，用法也有一定規律，不屬間斷療法；

　　5.化療要堅持全程，目的在于消滅持存菌，防止復發(fā)，全程不一定是長(cháng)程。

　　只有遵循以上五個(gè)原則、早期、適量、聯(lián)合、規律、全程，才能確保治療徹底。

　　（二）治療方案

　　在抗結核治療中應選用高效、敏感、低毒的藥物，方案中至少包含3種殺菌藥物，異煙肼和利福平是最重要的基本藥物，再加吡嗪酰胺和其它藥物聯(lián)用，達到殺菌滅菌和減少復發(fā)的作用，成為標準的抗結核短程化療方案。

　　化療方案的確立：需依據患者痰中是否有排菌，既往是否有抗結核治療過(guò)，治療多長(cháng)時(shí)間以及現階段的病情而定。比如：是初次治療還是或復治或是慢性排菌還是耐多藥病人，治療方案都有不同。

　　我國目前采用的是直接觀(guān)察下的短程督導化療。服藥方法是隔日服藥。

　　短程督導化療分為兩個(gè)階段：強化期和繼續期。

　　強化期為殺菌階段，即在治療開(kāi)始時(shí)的2~3個(gè)月，聯(lián)合應用4~5種抗結核藥，以便在短時(shí)間內盡快殺滅大量繁殖活躍的敏感菌，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

　　繼續期即鞏固期，在強化期之后的4~6個(gè)月內，繼續消滅殘留的結核菌，并減少和避免復發(fā)機會(huì )。

　　根據病人不同情況，在治療中也有延長(cháng)治療階段的做法，主要是根據病人的痰中是否還有排菌而定。

　　用藥方式有三種類(lèi)型：（1）全程每日用藥；（2）強化期每日用藥，繼續期間歇用藥；（3）全程間歇用藥。

　　各類(lèi)型結核病化療方案與選擇（在以下方案中、藥物名稱(chēng)前數字表示服藥月數，右下方數字表示每周用藥次數）：

　　1.初治菌陽(yáng)肺結核：即（1）痰中查到結核菌（含涂片或培養）的肺結核病人，從未因結核病應用或試用過(guò)抗結核藥物治療者；（2）因結核病應用或試用過(guò)抗結核藥物治療但不足一個(gè)月者；（3）新發(fā)病有空洞或粟粒型初治菌陰肺結核病人；（4）或是菌陰肺結核病人，經(jīng)抗結核治療不到一個(gè)月轉為涂陽(yáng)的病人。

　　主要推薦短程化療方案為：2H3R3Z3E3/4H3R3

　　強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙氨丁醇隔日1次，共2個(gè)月。

　　繼續期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月。

　　治療中如痰菌持續不能陰轉，可適當延長(cháng)療程。血行播散性結核病需增加療程至12個(gè)月為宜。

　　2.初治菌陰肺結核：主要推薦短程化療方案為：

　　強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2個(gè)月。

　　繼續期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月。

　　3、復治菌陽(yáng)肺結核：主要推薦短程化療方案為：

　　強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙氨丁醇、鏈霉素隔日1次，共2個(gè)月。

　　繼續期：異煙肼、利福平、乙氨丁醇隔日1次，共6個(gè)月。

　　六、抗結核藥物介紹

　　（一）異煙肼

　　一線(xiàn)抗結核藥物，口服易吸收，體內分布廣，可以進(jìn)入細胞內，可以進(jìn)入腦脊液，抗結核桿菌作用強（只對結核桿菌有效），為殺菌劑。是抗結核治療的首選藥物。

　　異煙肼在肝臟乙酰化代謝，快速代謝型血液中乙酰化異煙肼濃度高，對肝功能的影響大，易出現轉氨酶升高。

　　單獨用藥易產(chǎn)生耐藥性，多于其他抗結核藥物聯(lián)合用藥。常見(jiàn)不良反應為肝毒性、周?chē)窠?jīng)炎（維生素B6可對抗）等。

　　（二）利福平

　　一線(xiàn)抗結核藥物，抗生素利福霉素的衍生物，為廣譜抗生素，對結核桿菌有強大的抗菌作用，對某些病毒有抑制作用。脂溶性好，體內分布廣。

　　單用易產(chǎn)生抗藥性，常與異煙肼合用。對肝臟有毒性，尤其與異煙肼合用要要注意肝功能。

　　（三）鏈霉素

　　抗結核一線(xiàn)用藥，肌內注射用藥，抑制蛋白質(zhì)合成，抗結核由于用藥時(shí)間長(cháng)，易產(chǎn)生抗藥性。與異煙肼、利福平合用抗結核。有耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。不能進(jìn)入細胞內。

　　（四）比嗪酰胺

　　對結核桿菌有殺滅作用，對其他細菌無(wú)抗菌活性。其抗結核桿菌作用的強弱與環(huán)境的pH密切有關(guān)，pH5～5.5時(shí)抗菌活性最強，pH7時(shí)抗菌作用明顯減弱。該品能進(jìn)入細胞內，與異煙肼合用，有明顯協(xié)同作用。該品與其他抗結核藥物間無(wú)交叉耐藥性，單獨應用該品則極易產(chǎn)生耐藥性。

　　（五）乙胺丁醇

　　為合成抑菌抗結核藥。其作用機理尚未完全闡明。本品可滲入分技桿菌體內干擾RNA的合成從而抑制細菌的繁殖，本品只對生長(cháng)繁殖期的分技桿菌有效。結核桿菌對本品產(chǎn)生耐藥速度較慢。

　　（五）二線(xiàn)抗結核藥物

　　二線(xiàn)抗結核藥物一般存在毒性較大、長(cháng)期療效不肯定、價(jià)格較高或經(jīng)驗不足等缺點(diǎn)。如氨硫脲、利福噴汀、利福布丁、利福定（也作為一線(xiàn)藥物的）、對氨水楊酸、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、克拉霉素、亞胺培南等。用于對一線(xiàn)抗結核藥產(chǎn)生抗藥性或不能耐受的患者。