中國卒中復發(fā)率高，每年6個(gè)缺血性卒中患者中就有1個(gè)人卒中復發(fā)，缺血性卒中患者1年累積復發(fā)率為17%，25%～33%的卒中患者將在3～5年內再次發(fā)作。不僅復發(fā)率高，中國卒中負擔也重，目前中國卒中患者至少700萬(wàn)，2013年卒中住院總費用高達590.46億元；2012年為445.51億元（來(lái)源于中國心血管病報告2014），因此，如何有效減少卒中發(fā)生和降低復發(fā)率，尤其重要。

　　指南推薦卒中防治方案

　　腦卒中是嚴重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)難治性疾病，是全球人口致殘的首要原因。腦卒中復發(fā)率高，而合理的預防手段是減少卒中發(fā)生的有效方法。研究顯示抗血小板治療能夠顯著(zhù)降低卒中的初發(fā)和復發(fā)。目前循證醫學(xué)證據充分的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達莫復方制劑。我國臨床應用較多的是阿司匹林和氯吡格雷。

　　卒中一級預防

　　腦卒中的一級預防是指通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險因素，從而達到使腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)病的目的。從流行病學(xué)角度來(lái)看，一級預防可以有效降低疾病的人群發(fā)病率。大于76%的卒中是首發(fā)事件，因此一級預防顯得尤為重要。

　　無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者應每日服用阿司匹林和他汀類(lèi)藥物；對于要進(jìn)行頸動(dòng)脈內膜剝脫術(shù)手術(shù)的患者，除非有禁忌證，否則術(shù)前術(shù)后都應該使用阿司匹林。

　　糖尿病：10年心腦血管疾病風(fēng)險低的糖尿病患者，阿司匹林作為卒中一級預防有效性尚不明確。

　　房顫：對非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc分數為1的病人且出血并發(fā)癥風(fēng)險在可接受范圍內，應適當選擇使用抗血栓制劑、抗凝藥物或者阿司匹林。

　　卒中二級預防

　　我國腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中，且缺血性腦卒中年復發(fā)率高達17.7%。有效的二級預防是減少復發(fā)和死亡的重要手段。各國指南均指出，腦卒中或TIA患者規范的二級預防藥物治療能夠顯著(zhù)降低腦卒中復發(fā)風(fēng)險、改善臨床預后。

　　抗血小板治療反應性及治療策略

　　抗血小板治療反應性（HPR）

　　不同個(gè)體對阿司匹林和氯吡格雷治療的反應性差異很大，低反應或無(wú)反應者經(jīng)治療后測得的相關(guān)實(shí)驗室血小板功能與未經(jīng)治療者相近，故最早將其稱(chēng)為阿司匹林或氯吡格雷“抵抗”。近年多以個(gè)體對抗血小板治療反應性降低或抗血小板治療后高反應性取代“抵抗”的概念。

　　抗血小板治療后血小板反應性高（即血小板功能檢測提示血小板活性抑制不足），可能具有較高的血栓事件風(fēng)險，引起缺血性事件。

　　抗血小板治療后血小板反應性低（即血小板功能檢測提示血小板活性抑制過(guò)多），可能引發(fā)高出血風(fēng)險，引起出血性事件。

　　聯(lián)合用藥：雙抗治療降低卒中復發(fā)風(fēng)險

　　阿司匹林+雙嘧達莫均優(yōu)于安慰劑或阿司匹林單藥，阿司匹林+氯吡格雷優(yōu)于安慰劑，因此，聯(lián)合用藥在一定程度上降低卒中復發(fā)風(fēng)險。三聯(lián)治療顯示：心血管病研究表明，PCI后HPR患者在雙聯(lián)治療基礎上加用抗凝藥物西洛他唑可顯著(zhù)降低血小板反應性，但臨床獲益還需進(jìn)一步驗證。

　　小結

　　糖尿病和冠心病患者，聯(lián)合雙抗比單藥治療卒中效果更好，小血管病患者或腔梗患者西洛他唑比阿司匹林更安全，對于糖尿病合并多種其他疾病的患者雙抗比單藥治療更安全。