臨床工作中危重癥的患者往往都伴有急性心衰，或者心功能障礙。那么這些心衰的患者你會(huì )治嗎？

　　基礎治療

　　阿片類(lèi)藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦，除了具有鎮靜作用外，嗎啡還可通過(guò)降低呼吸中樞和咳嗽中樞的興奮性，減慢呼吸和鎮咳，松弛氣管平滑肌，改善通氣功能。

　　此類(lèi)藥物也被認為是血管擴張劑，降低前負荷，減少交感興奮。應用嗎啡。應密切觀(guān)察療效和呼吸抑制的不良反應。

　　CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促使內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。

　　應密切觀(guān)察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。

　　用法：2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴老年患者慎用或減量。

　　利尿劑

　　襻利尿劑

　　作用于腎小管，靜脈應用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負荷。

　　適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過(guò)重的患者，可在短時(shí)間里迅速降低容量負荷，應首選，及早應用。

　　常用藥物：呋塞米

　　用法：先靜脈注射20-40mg，繼以靜脈滴注5-40mg/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)160mg。

　　噻嗪類(lèi)利尿劑、保鉀利尿劑

　　僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。

　　利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見(jiàn)良好反應以及容量負荷過(guò)重的急性心衰患者，應加用噻嗪類(lèi)和（或）醛固酮受體拮抗劑。

　　臨床研究表明，利尿劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。

　　用法：氫氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺內酯20~40mg/d。

　　托伐普坦

　　新型利尿劑，《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》推薦用于充血性心衰、常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。

　　對心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率（Ⅱb類(lèi)，B級）。

　　用法：起始劑量7.5-15.0mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。

　　小貼士

　　應用利尿劑需注意以下幾種情況

　　1.伴低血壓（收縮壓<90mmHg）、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用；

　　2.大劑量和較長(cháng)時(shí)間的應用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如ACEI、ARB、血管擴張劑引起低血壓的可能性；

　　3.應用過(guò)程中應檢測尿量，并根據尿量和癥狀的改善狀況調整劑量。

　　4.出現利尿劑抵抗，可嘗試以下方法：

　　①增加利尿劑劑量；

　　②靜脈推注聯(lián)合持續靜脈滴注；

　　③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用；

　　④應用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽；

　　⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。

　　血管擴張藥物

　　此類(lèi)藥可用于急性心衰早期階段。可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。

　　對于急性心衰，包括合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，此類(lèi)藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不會(huì )影響心排血量，也不會(huì )增加心肌耗氧量。

　　收縮壓水平是評估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標：

　　收縮壓＞110mmHg的患者通常可安全使用；

　　收縮壓在90～110mmHg，應謹慎使用；

　　收縮壓＜90mmHg，禁忌使用。

　　此外，HF-PEF患者因對容量更加敏感，使用血管擴張劑應小心。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動(dòng)脈血流可維持正常。

　　主要有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉及萘西立肽（重組人BNP）等，不推薦應用CCB。血管擴張劑應用過(guò)程中要密切監測血壓，根據血壓調整合適的維持劑量。

　　硝酸酯類(lèi)

　　在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。

　　臨床研究已證實(shí)，硝酸酯類(lèi)靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效。但應用類(lèi)藥物時(shí)應十分小心滴定劑量，經(jīng)常測量血壓，防止血壓過(guò)度下降。

　　用法：

　　硝酸甘油：起始劑量5-10ug/min，每5-10min遞增5-10ug/min，最大劑量為200ug/min；

　　亦可每10-15min噴霧1次（400ug），或舌下含服0.3-0.6mg/次。

　　硝酸異山梨酯：靜脈滴注劑量5-10mg/h。需注意的是長(cháng)期應用可發(fā)生耐藥

　　硝普鈉

　　適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。由于其強效降壓作用，應用過(guò)程中要密切監測血壓、根據血壓調整合適的維持劑量。

　　停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現象。

　　用法：起始劑量0.3ug/kg/min開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至5ug/kg/min，靜脈滴注，通常療程不要超過(guò)72h。

　　萘西立肽（重組人BNP）

　　該藥近幾年剛應用于臨床，屬內源性激素物質(zhì)。擴張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而減低前、后負荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類(lèi)為血管擴張劑。

　　實(shí)際該藥兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經(jīng)系統，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。VMAC和PROACTION的研究推薦其應用于急性失代償心衰。該藥不改善預后。

　　用法：先給予負荷劑量1.5-2ug/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01ugkg/min靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。

　　ACEI

　　急性期、病情尚未穩定的患者不宜應用（Ⅱb類(lèi)，C級）。AMI后的急性心衰可試用(Ⅱa類(lèi)，C級)，但起始劑量宜小。

　　在急性期病情穩定48h后逐漸加量（Ⅰ類(lèi)，A級），不能耐受ACEI者可應用ARB。

　　小貼士

　　下列情況下禁用血管擴張藥物：

　　1.收縮壓＜90mmHg，或持續低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者；

　　2.嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病；

　　3.二尖瓣狹窄患者也不宜應用。

　　正性肌力藥物

　　適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應。

　　多巴胺（Ⅱa類(lèi)，C級）：其作用與劑量有關(guān)。

　　用法：

　　小劑量（＜3ug/kg/min）應用有選擇性擴張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的作用；

　　大劑量（＞5ug/kg/min）應用有正性肌力作用和血管收縮作用。

　　一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。

　　多巴酚丁胺（Ⅱa類(lèi)，C級）：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據表明對降低病死率有益。

　　需注意的是正在應用β受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。

　　用法：2-20ug/kg/min靜脈滴注。

　　磷酸二醋酶抑制劑（Ⅱb類(lèi)，C級）：主要應用米力農

　　用法：首劑25-75ug/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.375-0.750ug/kg/min靜脈滴注。

　　左西孟旦（Ⅱa類(lèi)，B級）：是一種鈣增敏劑，通過(guò)結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮。正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

　　用法：首劑12ug/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.1ug/kg/min靜脈滴注，可酌情減半或加倍。

　　小貼士

　　急性心衰患者應用此類(lèi)藥需全面權衡：

　　1.是否用藥不能僅依賴(lài)1、2次血壓測量的數值，必須綜合評價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現；

　　2.血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應盡早使用，而當器官灌注恢復和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)則應盡快停用；

　　3.藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整，強調個(gè)體化的治療；

　　4.此類(lèi)藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；

　　5.血壓正常有無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

　　血管收縮藥物

　　如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應用了正性肌力藥物仍出現心源性休克，或合并顯著(zhù)低血壓狀態(tài)時(shí)。

　　抗凝治療

　　抗凝治療(如低分子肝素)建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險較高，且無(wú)抗凝治療禁忌證的患者。