在臨床上，防治不良反應與鎮(zhèn)痛同等重要。要最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用，必須重視不良反應的處理。

　　什么是不良反應？

　　不良反應即不符合用藥目的或給患者帶來痛苦的反應。大致包括以下幾種：

　　副作用：藥物在治療劑量下出現(xiàn)與治療目的無關的作用。

　　毒性反應：藥物過量時藥物作用的延伸，是可預知的。

　　后遺效應：停藥以后藥物濃度已降至閾濃度以下時殘留的生物效應。

　　特殊反應：與藥物作用無關，不可預計的不良反應。

　　阿片類藥物不良反應一覽：

　　胃腸道癥狀：惡心嘔吐、便秘（90%）；自主神經(jīng)系統(tǒng)：口干癥、尿潴留、體位性低血壓；中樞系統(tǒng)癥狀：嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏；皮膚癥狀：瘙癢、多汗。

　　不良反應發(fā)生的特點：

　　主要發(fā)生在用藥初期、暫時性或可耐受、便秘可長期持續(xù)存在。

　　副作用持續(xù)時間：

　　短時間（7~10天）：產(chǎn)生耐受，出現(xiàn)惡心嘔吐，嗜睡，呼吸抑制，鎮(zhèn)咳，尿儲留等癥狀。

　　中度耐受（數(shù)月到1年）：出現(xiàn)心率減慢，瞳孔縮小的癥狀。

　　長時間：不產(chǎn)生耐受，便秘的現(xiàn)象比較嚴重。

　　如何鑒別不良反應？

　　排查用藥，發(fā)現(xiàn)可能的藥物相互作用；排查阿片類藥物以外的臨床因素。

　　提示：如果一個病人使用一個穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應，很少是由此阿片類藥物單獨引起的，應全面分析，找出真正的原因和解釋。

　　各個擊破——便秘的處理方法：

　　便秘可出現(xiàn)應用阿片藥物的初期，并持續(xù)存在鎮(zhèn)痛治療的全過程。常出現(xiàn)下述三種排便障礙中的任何一種組合：排便次數(shù)減少、排便困難或排不盡感、糞便干結堅硬。

　　便秘的病因：

　　1.腫瘤直接原因：腫瘤阻塞腸道、腫瘤壓迫腸管、神經(jīng)、脊髓損傷、高鈣血癥。

　　2.藥物：阿片類藥物、化療藥、止吐藥。

　　3.腫瘤間接原因：虛弱、進食量減少、脫水、腸蠕動減弱、體力差、意識不清、住院治療，排便環(huán)境改變。

　　4.電解質平衡紊亂。

　　預防：

　　多飲水，飲食：含纖維食物、蜂蜜、銀耳……，養(yǎng)成規(guī)律排便習慣，適當活動，腹部按摩。

　　便秘的治療階梯：

　　第一階梯：刺激性瀉劑+/-軟化劑（液體石蠟，多庫酯鈉、新清新寧片

　　第二階梯：刺激性瀉劑+滲透性瀉劑、新清寧片+福松/乳果糖

　　第三階梯：采取直腸措施（栓劑、灌腸）、甘油灌腸劑

　　便秘的防治藥物分類：

　　惡心嘔吐

　　發(fā)生率約30%。一般發(fā)生于初期，多在4-7天內緩解。惡心嘔吐應首先排除其他原因：便秘、腦轉移、化療、放療、高鈣血癥。

　　治療

　　輕度惡心：維生素B610~20mg；胃復安5~10mg；氯丙嗪12.5~25mg,Bid或Tid

　　重度惡心：恩丹西酮8mg，PO；嘔必停5mg，PO；氟哌啶醇50mg/次，Bid或Tid

　　嗜睡

　　鎮(zhèn)痛理想后的表現(xiàn)，少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜的不良反應，數(shù)日后可自行消失，少數(shù)情況下可持續(xù)加重，應警惕藥物過量中毒及呼吸抑制等。此時應排除其他原因：中樞鎮(zhèn)靜藥、高血鈣。

　　預防：初次劑量不宜過高，調整計量25%~50%幅度逐漸增加，老人應注意謹慎用藥。

　　治療：減少阿片類藥物劑量、換用其他鎮(zhèn)痛藥物、改變給藥途徑等。必要時可給予興奮劑：咖啡因100~200mgPO、哌甲酯5-10mg（早、午用）、右旋苯丙胺5-10mgQD。

　　尿潴留

　　發(fā)生率低于5%，老年男性前列腺腺增生患者容易發(fā)生，同時使用鎮(zhèn)靜劑患者發(fā)生率高達20%。

　　預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈。

　　治療：膀胱區(qū)按摩、流水誘導、選擇性α1-受體阻滯劑治療、導尿。

　　眩暈

　　發(fā)生率約6%，主要發(fā)生于治療初期，輕度眩暈可在數(shù)日后自行緩解，晚期癌癥、老人、體質虛弱、貧血者易發(fā)生。

　　預防與治療：初次劑量不宜過高，特別是易發(fā)生者應謹慎。可使用抗組胺類藥：苯海拉明25mgPO、甲磺酸倍他司汀1~2片bid或tid治療。

　　瘙癢

　　發(fā)生率低于1%，皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、黃疸、糖尿病等易發(fā)生。

　　預防與治療：注意皮膚護理，使用潤膚露、凡士林等保持濕潤；避免搔抓、刺激；內衣質地松軟，盡量使用純棉制品?？墒褂脧头奖端姿勺⑸湟夯?.1mg以下小劑量納洛酮來治療。

　　小結

　?。?）心中有譜：才能知道，想到；

　　（2）細致排查：排查合并用藥，臨床因素；

　?。?）積極預防：關注“個體化”的高危因素，預防用藥；

　?。?）科學處理：結合患者特點，給予對癥處理。