一、局部麻醉藥物

　　通過(guò)手術(shù)切口局部浸潤，區域神經(jīng)叢、外周神經(jīng)干單次或者持續阻滯，椎管內單次或者持續阻滯方法，局部麻醉藥可以治療術(shù)后鎮痛。

　　1、術(shù)后鎮痛常用局麻藥及特點(diǎn)

　　布比卡因：是起效慢，作用時(shí)間較長(cháng)的酰胺類(lèi)局麻藥，主要用于浸潤麻醉、外周神經(jīng)阻滯和椎管內阻滯。

　　左旋布比卡因：與布比卡因的藥效相當，用途、使用劑量都相同，但毒副作用更小。

　　羅哌卡因：是一種酰胺類(lèi)局麻藥，起效與維持的時(shí)間和布比卡因類(lèi)似，但運動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕且持續時(shí)間較短，強度也較弱。

　　以上局部麻醉藥推薦最大用量見(jiàn)表5

　　2、局麻藥的術(shù)后鎮痛方法

　　A.局部浸潤：簡(jiǎn)單易行，適用于各類(lèi)手術(shù)。手術(shù)縫皮前在切口皮下注射長(cháng)效局麻藥浸潤。還可局部切口皮下埋管后持續泵注局麻藥。

　　B.外周神經(jīng)阻滯：適用于相應神經(jīng)叢或神經(jīng)干支配區域的術(shù)后鎮痛，如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯（臂叢）、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯等。但是，得留意如留置管的移位和脫落，運動(dòng)阻滯后造成患者跌傷等問(wèn)題。

　　C.硬膜外腔給藥：通過(guò)經(jīng)骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導管持續給藥。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是不影響神智和病情觀(guān)察，不影響運動(dòng)和其他感覺(jué)功能。

　　局麻藥中加入阿片類(lèi)藥物不僅可達到鎮痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類(lèi)藥物的副作用，減輕運動(dòng)阻滯的發(fā)生，是目前最常用的配伍。適用于術(shù)后中、重度疼痛。常用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。

　　硬膜外術(shù)后鎮痛（PCEA）為當今公認的最佳術(shù)后鎮痛方法，但仍存在并發(fā)癥，須全面評估患者，尤其是患者痛閾敏感性與既往藥物使用情況后使用。

　　二、阿片類(lèi)藥物和曲馬多

　　阿片類(lèi)藥物是最廣泛使用的強效鎮痛藥，用于術(shù)后鎮痛的藥物有嗎啡、芬太尼和舒芬太尼。

　　1、常用阿片類(lèi)藥物

　　A.嗎啡：應用最廣泛的阿片類(lèi)藥物，可采取皮下、口服、硬膜外、鞘內、肌肉內、靜脈內，經(jīng)直腸等等給藥方式。

　　劑量推薦

　　①口服

　　新生兒：80μg/（kg?4～6h）；兒童：200～500μg（/kg?4h）

　　②靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定）

　　單次用藥：新生兒25μg/kg開(kāi)始；兒童50μg/kg開(kāi)始

　　連續輸注：10～40μg/（kg?h）

　　③患者自控鎮痛（PCA）

　　沖擊劑量：10～20μg/kg，鎖定時(shí)間：5～10min，背景劑量：0～4μg/（kg?h）

　　④護士控制鎮痛（NCA）

　　沖擊劑量：10～20μg/kg，鎖定時(shí)間：20～30min，背景劑量：0～20μg/kg?h（小于5kg不使用）。

　　B.氫嗎啡酮：為強效阿片類(lèi)鎮痛藥，其副作用較嗎啡輕，廣泛用于小兒術(shù)后鎮痛和慢性疼痛治療。

　　劑量推薦：

　　①口服：40～80μg/(kg?4h）

　　②靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定）：

　　單次用藥：體重<50kg：10～20μg/kg開(kāi)始

　　連續輸注：2～8μg/（kg?h）

　　C.二乙酰嗎啡：比嗎啡更強效、脂溶性更高、起效時(shí)間更快、持續時(shí)間更長(cháng)的阿片類(lèi)鎮痛藥，可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘內、肌肉內、靜脈內等給藥方式。

　　劑量推薦：

　　①口服：年齡>1歲：100～200μg/(kg?4h）

　　②靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定）：

　　單次用藥：新生兒：10～25μg/kg開(kāi)始；兒童：25～100μg/kg開(kāi)始

　　連續輸注：2.5～25μg/（kg?h）

　　③鼻腔內給藥：100μg/kg混于0.2ml無(wú)菌生理鹽水中注入一側鼻腔。

　　D.可待因和二氫可待因：效果比嗎啡弱，常用于輕中度疼痛的治療，并與NSAID或對乙酰胺基酚聯(lián)合使用。可用于口服、肌肉注射或直腸給藥，但不能靜脈給藥，否則會(huì )產(chǎn)生嚴重低血壓。

　　劑量推薦

　　①可待因：口服、肌內注射或直腸給藥

　　0.5～1mg/（kg?4～6h）（新生兒重復用藥時(shí)需高度謹慎）

　　②二氫可待因：口服、肌內注射

　　年齡>1歲：0.5～1mg/(kg?4～6h）

　　E.芬太尼：為強效鎮痛藥，較嗎啡脂溶性強，起效較快，作用時(shí)間較短，因為其親脂性，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。在手術(shù)后可小劑量沖擊給藥鎮痛。新生兒使用要嚴密監測。

　　劑量推薦：

　　①單次靜脈注射：0.5～1.0μg/kg，按鎮痛效果滴定，新生兒減量

　　②連續靜脈注射：0.5～2.5μg/（kg?h）

　　③經(jīng)皮給藥：12.5～100μg/h

　　④PCA：負荷劑量：0.5～1.0μg/kg；背景劑量：0.15μg/（kg?h）；單次沖擊劑量：0.25ug/kg；鎖定時(shí)間20min；最大劑量：1～2μg/（kg?h）

　　F.舒芬太尼：較芬太尼鎮痛效應更強7～10倍的強效鎮痛藥。比芬太尼的脂溶性更高，很容易穿過(guò)血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統不成熟，清除受肝血流的影響很大（PACU鎮痛特佳）。

　　劑量推薦：

　　①單次靜脈注射：0.05～0.1μg/kg，按鎮痛效果滴定

　　②連續靜脈輸注：0.02～0.05μg/（kg?h）

　　③PCA：負荷劑量：0.05～0.1μg/kg；背景劑量：0.03～0.04μg/（kg?h）；單次沖擊劑量：0.01μg/kg；鎖定時(shí)間15min；最大劑量：0.1～0.2μg/（kg?h）。配制時(shí)，以按1.5～2μg/kg配制在100ml液體中，使用48小時(shí)，背景輸注為2ml/h，單次沖擊劑量為0.5ml。

　　注意：阿片藥物的毒副作用

　　阿片類(lèi)藥物在全身各系統可以引起各種作用如惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留，呼吸抑制。藥物的不良反應在每個(gè)患者受遺傳和發(fā)育的影響不盡相同。所以在此類(lèi)藥物術(shù)后鎮痛的患兒，應適當的監護和做好不良反應處理的準備。聯(lián)合使用非阿片類(lèi)鎮痛藥物可以減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量及相應嚴重不良反應。

　　2、曲馬多

　　曲多馬是一種通過(guò)5羥色胺和去甲腎上腺素作用的弱阿片鎮痛藥，可以通過(guò)口服、靜脈、直腸、連續輸注，也可作為PCA的一部分給藥。常見(jiàn)的副作用包括惡心嘔吐、呼吸抑制（較阿片類(lèi)藥物少見(jiàn)）、過(guò)度鎮靜和大小便潴留，曲馬多使用過(guò)量可出現癲癇樣抽搐。

　　劑量推薦：口服、直腸或靜脈給藥：1～2mg/(kg?4～6h)

　　3、阿片類(lèi)藥物的相對功效和靜脈連續輸注劑量比較（表7）

　　4、阿片類(lèi)藥物的常用方法

　　A、患者自控鎮痛（PCA）：適用5歲以上的兒童。

　　患者自控靜脈鎮痛（PCIA）被認為是阿片類(lèi)藥物的最佳給藥方式。鎮痛藥物中加入一定劑量的抗嘔吐藥如格拉司瓊等可以在一定程度上預防阿片類(lèi)藥物的惡心，嘔吐等不良反應。小兒自控靜脈鎮痛（PCIA）推薦方案見(jiàn)表8。

　　B、護士或家長(cháng)控制鎮痛（NCA）：適用年齡小于5歲及不能合作的患兒。

　　注意事項：無(wú)論是PCA還是NCA，撤泵的過(guò)程應遵循個(gè)體化的原則，患兒使用PCA的次數已明顯減少，疼痛評分已經(jīng)足夠低才能考慮撤泵。撤泵后可以使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）維持鎮痛。

　　三、非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）

　　NSAIDs在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒(méi)有系統驗證，因此沒(méi)有被批準在兒童使用，但國內外都有大量NSAIDs類(lèi)藥物用于兒童疼痛治療的報道，但一般不推薦作為鎮痛藥物用于3個(gè)月以下嬰兒。阿司匹林可能引起雷爾綜合癥而不用于兒童。布洛芬是引起副反應最少，使用安全證據最多的NSAIDs藥物其次是雙氯芬酸和塞來(lái)昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉均有用于兒術(shù)后鎮痛的臨床報道。

　　四、對乙酰氨基酚

　　由于其毒副作用小，可定時(shí)規律用藥，幾乎可以用于各類(lèi)術(shù)后疼痛的基礎用藥，輕度疼痛可單獨使用乙酰氨基酚鎮痛，中度疼痛可與NSAIDs或可待因等弱阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應用。

　　一般口服在30～60min后藥物濃度達到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過(guò)1～2.5h才能達到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快，但需在15min內緩慢輸入。本藥在肝臟代謝，新生兒因肝臟某些酶未發(fā)育成熟而藥物清除率低；而對于2～6歲的兒童，因為肝臟的相對比重大而藥物代謝快。

　　五、多模式鎮痛常用的小兒多模式鎮痛方法有

　　（1）NSAIDS和其他藥物如阿片類(lèi)藥聯(lián)用；

　　（2）局部麻醉藥復合阿片類(lèi)藥或其他類(lèi)鎮痛藥；

　　（3）外周與中樞聯(lián)合用藥；

　　（4）不同鎮痛方式的聯(lián)合應用；

　　（5）超前鎮痛與術(shù)后鎮痛的聯(lián)合應用。