糖尿病是一種全身性代謝紊亂性疾病，不僅影響糖類(lèi)代謝，導致高血糖，還會(huì )影響蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝，使脂質(zhì)代謝紊亂并進(jìn)展為高脂血癥，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而發(fā)生冠心病。

　　冠心病合并糖尿病的病理生理

　　（1）糖尿病患者的心肌內微小動(dòng)脈與正常人相比有明顯變化，顯微鏡觀(guān)察顯示，未患糖尿病者其血管切面為圓形，心肌微小動(dòng)脈口徑基本相同，且血管沿心肌纖維的長(cháng)軸呈蛇狀彎曲，并與周?chē)苄纬晌呛现В欢悄虿』颊叩男募∥⑿?dòng)脈則呈直線(xiàn)走行，且每根血管均存在不同程度的狹窄與擴張。隨著(zhù)糖尿病病程的延長(cháng)，上述血管改變會(huì )更加明顯，使糖尿病患者易發(fā)生心肌循環(huán)障礙與心肌缺血，成為糖尿病合并冠心病的基礎。

　　（2）糖尿病患者長(cháng)期處于高血糖狀態(tài)，內皮細胞損傷，內皮修復減慢及內皮下膠原組織長(cháng)時(shí)間暴露，使患者的血管通透性增加，大量脂質(zhì)沉積于血管壁，導致血小板凝集、血小板生長(cháng)因子急劇釋放，進(jìn)而刺激吞噬細胞與平滑肌細胞的生長(cháng)。上述情況能夠刺激內皮增長(cháng)，并使中層肌細胞纖維化。

　　（3）內源性高胰島素血癥通過(guò)引起繼發(fā)性脂質(zhì)代謝紊亂、刺激動(dòng)脈內膜平滑肌細胞增殖而加快患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與進(jìn)展；同時(shí)發(fā)現胰島素抵抗、胰島素水平相對不足時(shí)，機體通過(guò)減少脂質(zhì)清除、降低溶酶體脂肪酶系相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行代償，該因素也會(huì )造成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化加速。

　　（4）糖化代謝物增加可影響內皮源性舒血管物質(zhì)產(chǎn)生或使其活性降低，而縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生增加可使冠狀動(dòng)脈張力進(jìn)一步升高，促使管腔縮小。

　　（5）血液黏稠度高是導致糖尿病患者心血管病變的重要原因，通常糖尿病患者血液處于高凝、高黏稠狀態(tài)，隨著(zhù)血液黏稠度的不斷增加，流變性隨之降低，血液循環(huán)速度也隨之下降，血流量減少，當嚴重微循環(huán)灌注不足時(shí)將引起冠狀動(dòng)脈及其側支病變。

　　冠心病合并糖尿病的臨床特點(diǎn)

　　冠心病的主要病變在心外膜下較大的冠狀動(dòng)脈，而糖尿病的主要病變在微血管，二者并存時(shí)將使病變更加廣泛和嚴重。

　　（1）冠心病合并糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變較未合并糖尿病者更為嚴重，雖然二者的病理演變相似，包括脂質(zhì)條紋病變、纖維脂肪斑塊及復合病變等，但二者并存時(shí)也有其自身特點(diǎn)：①左主干病變，雙支、三支病變及分叉病變發(fā)生率高；②出血、潰瘍和鈣化的程度重；③全程彌漫性病變、閉塞性病變及側支循環(huán)形成多見(jiàn)；④支架再狹窄率高。

　　（2）冠心病合并糖尿病患者的臨床癥狀不典型：病理顯示冠心病合并糖尿病患者不僅有冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊引起的狹窄與缺血壞死，還可存在神經(jīng)纖維減少、神經(jīng)纖維局部梭形和球形增厚。因此冠心病合并糖尿病的臨床癥狀不典型，且由于糖尿病自主神經(jīng)病變，使隱匿性心肌缺血（SMI）的發(fā)病率高達50%～60%，臨床上易被忽視而發(fā)生猝死。

　　（3）女性的保護作用消失：非糖尿病患者中絕經(jīng)前女性冠心病發(fā)病率顯著(zhù)低于同年齡男性，而在糖尿病患者中該性別差異消失。

　　（4）冠心病合并糖尿病患者臨床上多同時(shí)合并高血壓、血脂異常、凝血功能異常等，均使ACS發(fā)生率更高、年齡更提前。

　　冠心病合并糖尿病的診斷

　　《糖尿病、糖尿病前期及心血管病診療指南》提出的以糖尿病或心血管疾病為主同時(shí)有/無(wú)合并心血管疾病或糖尿病患者的管理流程。

　　冠心病合并糖尿病的治療

　　對于冠心病合并糖尿病的治療，2013年《糖尿病、糖尿病前期及心血管病診療指南》作出了一些推薦，現就部分推薦作一總結。

　　（1）對于糖尿病患者合并穩定性及不穩定性冠狀動(dòng)脈疾病，指南具體推薦意見(jiàn)如下：心血管疾病患者需進(jìn)行糖代謝異常篩查，可考慮應用β受體阻滯劑降低糖尿病合并ACS患者的患病率和死亡率；應用ACEI或ARB降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險；應用他汀類(lèi)藥物降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險；應用阿司匹林降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險；對于糖尿病合并心血管疾病患者，除阿司匹林外，推薦使用P2Y12受體抑制劑；ACS患者合并顯著(zhù)高血糖（＞10mmol/L）推薦胰島素為主的降糖方案，根據可能的并發(fā)癥達到相應目標值；糖尿病合并ACS患者推薦采用不同的降糖藥物控制血糖。

　　（2）糖尿病合并冠心病患者的血運重建總體原則為：對于冠狀動(dòng)脈病變不復雜的穩定性冠心病患者，優(yōu)先推薦藥物治療；對于存在多支或復雜冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，推薦行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），而非（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）PCI；若行PCI，建議使用DES。具體推薦意見(jiàn)如下：對于糖尿病合并穩定性冠心病患者，優(yōu)先推薦優(yōu)化藥物治療，除非合并大面積心肌缺血或左主干、前降支近段病變；對于存在多支或復雜冠狀動(dòng)脈病變（SYNTAX評分＞22分）的患者，推薦進(jìn)行CABG以改善無(wú)心血管事件發(fā)生的生存率；對于合并不太復雜的多支血管病變（SYNTAX評分≤22分）的糖尿病患者，需血運重建，可考慮PCI替代CABG控制癥狀；對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在規定的時(shí)間內行直接PCI優(yōu)于溶栓治療；糖尿病患者行PCI，推薦使用藥物洗脫支架（DES）。

　　冠心病合并糖尿病防控重點(diǎn)應在于以下三個(gè)級別的預防：①一級預防：糾正不良生活習慣、減重、戒煙限酒、低鹽低脂飲食等；②二級預防：糾正代謝紊亂，對心血管多重危險因素進(jìn)行干預及監測，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展；③三級預防：進(jìn)行并發(fā)癥的監測及預防，改善冠心病合并糖尿病患者的整體治療現狀。