前列腺癌根治術(shù)后PSA監測的持續時(shí)間

由于前列腺癌根治術(shù)后可能存在生化復發(fā)，指南明確推薦，前列腺癌患者手術(shù)后應該定期監測PSA。大多數生化復發(fā)發(fā)生在前列腺癌根治術(shù)后2年內，但5年后仍有小部分患者出現復發(fā)，既往研究報道1.5%的生化復發(fā)病例發(fā)生在手術(shù)15年以后，因此，何時(shí)停止PSA監測仍未有定論。

美國的Walsh教授研究了前列腺癌根治術(shù)后患者出現生化復發(fā)的臨床特征和預后情況，并著(zhù)重分析了手術(shù)20年以后的PSA水平和復發(fā)情況。

研究納入了16270例接受前列腺癌根治術(shù)的患者，其中2699例患者出現生化復發(fā)。前列腺癌根治術(shù)時(shí)PSA水平高，較高的分期和切緣陽(yáng)性是晚期復發(fā)的危險因素。晚期出現生化復發(fā)的患者腫瘤特異性生存率高于早期出現生化復發(fā)的患者。術(shù)后20年時(shí)732例患者PSA水平檢測不到，其中17例患者隨后出現生化復發(fā)，沒(méi)有患者死于前列腺癌。

作者認為，晚期出現生化復發(fā)的患者預后較好，術(shù)后20年時(shí)出現生化復發(fā)的比例很低，因此20年是一個(gè)合理的PSA監測截止點(diǎn)。

轉移性激素敏感性前列腺癌治療方案更新

對于轉移性激素敏感性前列腺癌，雄激素剝奪治療（ADT）是標準的治療方案。近期，CHAARTED研究發(fā)現，相比ADT治療，多西他賽聯(lián)合ADT可以改善轉移性激素敏感性前列腺癌的總生存期。但法國的GETUG-AFU15研究沒(méi)有顯示出多西他賽聯(lián)合ADT方案的總生存獲益。

為此，法國的Gravis教授等研究中綜合分析了CHAARTED研究和GETUG-AFU15研究的結果，試圖分析多西他賽聯(lián)合ADT方案對于轉移性激素敏感性前列腺癌患者總生存的影響，結果發(fā)表在2018年2月的EuropeanUrology上。

研究定義了高轉移負荷的概念，即出現內臟轉移，或出現至少4處骨轉移，其中1處為中軸骨（脊柱或骨盆）。結果發(fā)現，對于高轉移負荷的轉移性激素敏感性前列腺癌，在CHAARTED研究中，聯(lián)合治療和ADT治療的總生存期分別為51.2月和34.4月，兩者有顯著(zhù)性差異。

在GETUG-AFU15研究中，聯(lián)合治療和ADT治療的總生存期分別為39.8月和35.1月，兩者也有顯著(zhù)性差異。兩項研究的綜合分析也發(fā)現聯(lián)合治療可以顯著(zhù)改善高轉移負荷的轉移性激素敏感性前列腺癌的總生存。對于低轉移負荷的轉移性激素敏感性前列腺癌，兩項研究都未發(fā)現聯(lián)合治療可以改善患者總生存。

研究者認為，高轉移負荷的轉移性激素敏感性前列腺癌患者的預后更差，所以更可能從早期的多西他賽聯(lián)合ADT治療中獲益。而低轉移負荷的轉移性激素敏感性前列腺癌患者單用ADT就可以達到較長(cháng)的生存期，加用多西他賽帶來(lái)的藥物毒性可能會(huì )超過(guò)生存獲益。

轉移性激素敏感性前列腺癌的選擇？多西他賽還是阿比特龍？

對于轉移性激素敏感性前列腺癌，相比ADT治療，多西他賽聯(lián)合ADT治療可以帶來(lái)9%的總生存率提高。而阿比特龍聯(lián)合ADT治療也可以改善患者的總生存率。那么對于轉移性激素敏感性前列腺癌患者，應該選擇多西他賽還是阿比特龍？

為了回答這一問(wèn)題，意大利的Messina教授進(jìn)行了一項meta分析，結果發(fā)表在2018年1月的EuropeanUrology上。研究發(fā)現阿比特龍聯(lián)合ADT治療的總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率略高于多西他賽聯(lián)合ADT治療。但作者認為，仍需要頭對頭研究來(lái)比較兩者治療方式的有效性。

前列腺癌根治術(shù)后抑郁和性欲低下情況

對于局限性前列腺癌，前列腺癌根治術(shù)在帶來(lái)較好的腫瘤學(xué)控制效果的同時(shí)也伴隨著(zhù)一些問(wèn)題，包括性功能障礙等。抑郁癥狀和性功能障礙密切相關(guān)，既往關(guān)于前列腺癌術(shù)后患者心理方面的研究較少，意大利的Salonia教授評估了前列腺癌根治術(shù)后患者抑郁癥狀和性欲低下情況，結果發(fā)表在2018年2月的TheJournalofUrology上。

研究納入了811例患者，其中416例患者接受機器人輔助前列腺癌根治術(shù)，395例患者接受開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)。調查發(fā)現，術(shù)后6月時(shí)抑郁癥狀出現在26.3%的患者中，術(shù)后36月時(shí)抑郁癥狀出現在36.7%的患者中。相比機器人手術(shù)的患者，開(kāi)放手術(shù)的患者術(shù)后抑郁癥狀發(fā)生率更高，開(kāi)放手術(shù)的患者術(shù)后性欲低下的發(fā)生率也更高。

研究者認為，手術(shù)方式與前列腺癌根治術(shù)后性功能障礙，抑郁癥狀和性欲低下的發(fā)生率密切相關(guān)。醫師在治療時(shí)應該充分考慮患者的心理狀況。

局限性前列腺癌：手術(shù)和放療孰優(yōu)孰劣？

對于局限性前列腺癌，手術(shù)和放療都是可選的治療方案，兩者都能帶來(lái)較好的腫瘤學(xué)控制效果。比較兩者治療效果方面的研究較少，加拿大的Nam教授對局限性前列腺癌患者接受手術(shù)和放療的預后和并發(fā)癥情況進(jìn)行了綜述，結果發(fā)表在2018年1月的EuropeanUrology上。

研究發(fā)現，隨機對照研究結果顯示，手術(shù)和放療對于局限性前列腺癌患者的腫瘤特異性生存沒(méi)有顯著(zhù)性差異。手術(shù)治療后短期尿控和性功能方面的恢復較放療差，放療后短期尿路刺激和腸道功能紊亂的發(fā)生率較手術(shù)治療高，長(cháng)期隨訪(fǎng)發(fā)現兩種治療方式帶來(lái)的生活質(zhì)量差異較小。但對于放療患者來(lái)說(shuō)，同時(shí)應用ADT治療可能會(huì )增加副作用。

研究中認為，兩者治療方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都較高，未來(lái)基于大規模人群調查的研究對于比較兩者治療方式的優(yōu)劣至關(guān)重要。

前列腺癌主動(dòng)監測時(shí)靶向穿刺活檢的意義

主動(dòng)監測可以作為部分低危局限性前列腺癌患者的治療選擇，主動(dòng)監測需要在必要時(shí)重復穿刺活檢，既往多采用系統穿刺活檢。磁共振/超聲融合靶向穿刺活檢是一項新興的穿刺活檢技術(shù)，能對可疑病灶針對性地進(jìn)行活檢，提高了活檢效率，為了評估靶向穿刺活檢在主動(dòng)監測時(shí)的意義，美國Marks教授比較了靶向穿刺活檢與傳統的系統穿刺活檢結果的腫瘤分級提高比例，結果發(fā)表在2018年1月的TheJournalofUrology上。

相比傳統的系統穿刺活檢，磁共振/超聲融合靶向穿刺活檢通過(guò)針對原發(fā)病灶再次穿刺，可以檢出更高的分級提高的腫瘤。

不同GnRH激動(dòng)劑的療效有無(wú)區別？

前列腺癌的去勢包括手術(shù)去勢和藥物去勢，GnRH激動(dòng)劑是應用最廣泛的ADT手段。GnRH激動(dòng)劑的種類(lèi)較多，如戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林等。不同的GnRH激動(dòng)劑有不同的氨基酸殘基修飾，對GnRH受體的親和性有很大差異，那么不同的GnRH激動(dòng)劑效果有無(wú)區別？為此，愛(ài)爾蘭的Lynch教授對既往的相關(guān)研究進(jìn)行了系統評價(jià)，結果發(fā)表在2018年2月的BJUInternational雜志上。

研究共檢索了16項頭對頭研究，其中12項是關(guān)于藥物有效性研究，但這些研究都無(wú)法有效比較生存方面的結果。不同的GnRH激動(dòng)劑對于降低睪酮或PSA水平的效果沒(méi)有顯著(zhù)性差異。一些研究發(fā)現不同的藥物在短期或長(cháng)期睪酮水平控制和注射部位的副作用發(fā)生率方面有差異。

作者認為，盡管GnRH激動(dòng)劑可能帶來(lái)相似的去勢作用，但沒(méi)有足夠的證據顯示不同的GnRH激動(dòng)劑效果是一致的。

18F-DCFPyL-PSMAPET/CT在前列腺癌分期中的作用

近年來(lái)隨著(zhù)技術(shù)的發(fā)展，PSMA-PET/CT的出現顯著(zhù)提高了前列腺癌的診斷準確率。目前常用的PSMA小分子探針是68Ga-PSMA-11。但這種小分子探針無(wú)法產(chǎn)生較大劑量的放射性分布，無(wú)法分布到遠處圖像中心。這一問(wèn)題可以被第二代分子探針18F-DCFPyL所解決，18F-DCFPyL-PSMAPET/C正在逐步進(jìn)入臨床應用，為了評估18F-DCFPyL-PSMAPET/CT在高危前列腺癌術(shù)前分期中的作用，美國的Gorin教授課題組進(jìn)行了一項前瞻性的單中心研究，結果發(fā)表在2018年1月的TheJournalofUrology上。

研究共納入了25例患者，其中7例患者術(shù)后病理標本提示淋巴結轉移。2個(gè)核醫學(xué)專(zhuān)家在22例患者中識別出了相同的前列腺癌病灶，在淋巴結轉移的識別方面，18F-DCFPyL-PSMAPET/CT的敏感性是71.4%，特異性是88.9%。

作者認為，18F-DCFPyL-PSMAPET/CT可以準確識別前列腺癌病灶，未來(lái)需要更大規模的研究來(lái)證實(shí)該技術(shù)對于前列腺癌的診斷效能。

高強度聚焦超聲在復發(fā)前列腺癌中的作用

高強度聚焦超聲（HIFU）可以通過(guò)超聲波誘導前列腺癌組織發(fā)生凝固性壞死和氣化，既往研究發(fā)現HIFU可以有效治療前列腺癌患者，但這些研究都是在歐洲的中心進(jìn)行。為此，美國的Marks教授等人進(jìn)行了一項多中心研究，評估HIFU在影像學(xué)復發(fā)前列腺癌中的治療作用，結果發(fā)表在2018年1月的TheJournalofUrology上。

研究共納入了北美16個(gè)中心的100例復發(fā)前列腺癌患者，HIFU術(shù)前平均PSA是4.9ng/ml，術(shù)后1年時(shí)50例患者PSA水平降到0.5ng/ml以下，術(shù)后2年時(shí)平均PSA是1.1ng/ml，91例患者出現副作用，其中3級副作用包括5例患者出現直腸瘺、3例患者出現恥骨硬化、3例患者出現需要治療的血尿。沒(méi)有患者因HIFU治療死亡。

作者認為，全腺體高強度聚焦超聲可以安全有效地治療復發(fā)前列腺癌。并發(fā)癥發(fā)生率在可接受范圍內。

永久性粒子植入對于前列腺癌的治療效果

前列腺癌的放療包括外照射和內照射，內照射即放射性粒子植入，既往研究報道了放射性粒子植入治療前列腺癌的短期有效性，但長(cháng)期隨訪(fǎng)數據相對缺乏。為此，加拿大Crook教授進(jìn)行了一項低劑量?jì)日丈渲委熐傲邢侔┑拈L(cháng)期隨訪(fǎng)研究，結果發(fā)表在2018年1月的TheJournalofUrology上。

研究納入了2339例接受125I內照射的低危或中危前列腺癌患者，通過(guò)89個(gè)月的隨訪(fǎng)發(fā)現，86%的患者PSA水平穩定在0.04ng/ml以下，6%的患者出現PSA水平升高但未達到生化復發(fā)水平，8%的患者出現生化復發(fā)（PSA＞0.51ng/ml）。

作者認為，低劑量?jì)日丈涫且豁椨行У闹委熐傲邢侔┦侄危梢詭?lái)穩定的PSA控制。