已經(jīng)有足夠的證據顯示

　　高磷血癥與尿毒癥透析患者的總死亡率直接相關(guān)；

　　高磷血癥與尿毒癥透析患者的心血管疾病的患病率和死亡率直接相關(guān)；

　　高磷血癥是慢性腎臟病患者血管鈣化，尤其是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨立危險因素。

　　我們?yōu)槭裁催@么關(guān)心磷？

　　是因為磷不僅危害大，讓人難受，而且不好對付，治療難度大。腎臟是血磷唯一的排泄器官。

　　透析可以排出一部分血液中的磷，但是對于藏在細胞中的磷，普通透析沒(méi)辦法清除，需要長(cháng)時(shí)透析。所以，很多尿毒癥患者即使是做了透析，身上仍然非常癢。

　　磷為什么那么難透析掉？

　　血液里聚集了這么多磷為什么常規透析4個(gè)小時(shí)不能多排出一些呢？

　　磷都去哪兒了？

　　因為大部分超標的磷都藏在細胞內，而透析治療時(shí)僅能高效地清除細胞外沒(méi)有和蛋白結合的無(wú)機磷。

　　由于磷從細胞內轉移到細胞外轉運速度相當慢，明顯長(cháng)于常規透析時(shí)間，也就是說(shuō)磷的轉運具有明顯的時(shí)間依賴(lài)性，所以說(shuō)常規透析對于細胞內藏著(zhù)的“大量”無(wú)機磷的清除卻極為低效。

　　從而導致常規時(shí)間的透析對磷的清除很不徹底。

　　透析排磷主要取決于透析時(shí)間而非透析方式

　　有人說(shuō)磷雖然是小分子毒素但是具有中大分子毒素的特性。

　　這句話(huà)有一定道理，但不全對。

　　因為中大分子毒素可以通過(guò)升級高效或高通量濾器，在常規時(shí)間用血液濾過(guò)或者血液透析濾過(guò)增加其清除量。

　　而磷的透析清除則不同。

　　即便是做血濾或血液透析濾過(guò)，甚至所謂的血液灌流，相對于普通血液透析也都沒(méi)有明顯的優(yōu)勢。

　　打個(gè)比方，如果常規透析4個(gè)小時(shí)能排800毫克磷，透析濾過(guò)4個(gè)小時(shí)可能多排一點(diǎn)，比如排900毫克磷。

　　也就是改變血液凈化模式而不延長(cháng)治療時(shí)間對清除體內蓄積的血磷沒(méi)有太大的幫助。

　　長(cháng)時(shí)透析更有助于降磷

　　我們該怎么做？

　　但是國內能做到每日長(cháng)時(shí)透析的患者很少。

　　原因很多，主要有透析中心的硬件配置制約，更有醫保報銷(xiāo)等因素的影響。

　　即便不能做到長(cháng)時(shí)透析，我們一定老老實(shí)實(shí)認認真真做好每周三次每次四個(gè)小時(shí)的常規透析，不要經(jīng)常無(wú)故早退。

　　據統計，磷結合劑是所有口服藥物中患者最不愛(ài)吃（依從性最差）的

　　為什么呢？主要原因有二：

　　難吃！

　　吃了難受！

　　不吃不難受！

　　幾乎所有的磷結合劑都不好吃，即口感不好；吃下去惡心、腹脹、便秘甚至嘔吐；不吃短期內也沒(méi)啥感覺(jué)。至少不像降壓藥那樣，不吃血壓會(huì )飆升到心腦血管爆棚。

　　以至于不少腎友竟然把磷結合劑把止癢藥來(lái)吃，不癢了就不吃了。

　　貴！

　　太貴！

　　長(cháng)吃買(mǎi)不起！

　　不貴的有氫氧化鋁，擔心鋁中毒；碳酸鈣，擔心鈣負荷過(guò)重。

　　貴的：醋酸鈣，其實(shí)真不便宜。

　　太貴的：司維拉姆、碳酸鑭

　　醫保又不報銷(xiāo)，能堅持長(cháng)期吃的，不是大款就是……

　　根據主流觀(guān)點(diǎn)，目前磷結合劑根據是否含鈣分為兩大類(lèi)：

　　1.含鈣磷結合劑：碳酸鈣、醋酸鈣，甚至葡萄糖酸鈣

　　2.非鈣磷結合劑：氫氧化鋁、司維拉姆、碳酸鑭等

　　下面咱們一一品頭論足一番：

　　氫氧化鋁——功力最深，亦正亦邪，難以歸來(lái)

　　幾乎所有的權威著(zhù)作都認可氫氧化鋁降磷功效最強，相對消化道副作用最小，最便宜。

　　但因為鋁中毒這個(gè)幾十年前那個(gè)時(shí)代的維持性血液透析患者的“噩夢(mèng)”，讓氫氧化鋁在磷結合劑的江湖中退隱多年，即使神功蓋世，在鋁中毒的巨大心理陰影下，氫氧化鋁這個(gè)如此廉價(jià)的高效磷結合劑再也難以再次馳騁江湖。

　　論文的江湖里沒(méi)有高質(zhì)量的關(guān)于氫氧化鋁的研究，除了鋁中毒的隱患，還有就是它太便宜了。

　　碳酸鈣——普及率高，功效一般，先天不足

　　碳酸鈣，幾乎所有的尿毒癥透析腎友可謂家喻戶(hù)曉，人人皆知。盡管碳酸鈣普及率很高，還有不少腎友吃不準：有餐前吃的，有餐中吃的，有餐后吃的，有空腹吃的，有和著(zhù)其他藥片一起吃的……

　　這些吃法同樣見(jiàn)于以下各種磷結合劑。有時(shí)候遇到不正規的服用十幾塊甚至二十塊錢(qián)一片的磷結合劑的腎友，真是心疼的肝疼。

　　以至于我會(huì )強迫癥似的反復問(wèn)磷結合劑的腎友，這個(gè)藥您是怎么吃的？怎么吃的？怎么吃的？反復強調，餐中吃，吃飯過(guò)程中吃，該吞的吞，該嚼的認真嚼！

　　記住，降磷，碳酸鈣正確的服法是：餐中嚼服。充分咀嚼讓碳酸鈣的細顆粒與食物充分混合，盡其最大能力去結合掉食物中的磷。

　　所謂先天不足，就是，它含有除了鋁中毒之外我們曾經(jīng)很喜歡很待見(jiàn)而今天卻很擔心很害怕很有顧慮的東西——鈣。

　　其實(shí)，說(shuō)來(lái)說(shuō)去，我們針對慢性腎臟病骨礦物質(zhì)代謝異常（CKD-MBD）的所付出的種種“心血”不就是主要為了保護心血管不被鈣化嗎？

　　而這個(gè)磷結合劑竟然含鈣量高達40%，說(shuō)它先天不足，估計沒(méi)人反對。

　　醋酸鈣——貌似強大，其實(shí)不然，依從性差

　　醋酸鈣，以其含鈣比例偏低（25%，低于碳酸鈣的40%）力壓碳酸鈣，另外，該藥已進(jìn)入大部分三級醫院的藥品報銷(xiāo)目錄，有醫保支撐，雖然貴點(diǎn)兒，大部分病人從經(jīng)濟上尚可接受。

　　理論上講同等片數的醋酸鈣和碳酸鈣結合磷的效果差不多。

　　從鈣負荷角度講，如果這兩個(gè)藥每天都吃到6片的話(huà)（每頓飯餐中吃2片）：

　　醋酸鈣的鈣量為667mg×25%×6=1000毫克；

　　碳酸鈣的鈣量為750×40%×6=1800毫克。

　　醋酸鈣明顯勝過(guò)碳酸鈣一籌。

　　從經(jīng)濟學(xué)角度講，碳酸鈣每片0.4元，醋酸鈣每片約4元，是前者的10倍。是不是有點(diǎn)兒貴？

　　醋酸鈣還有一個(gè)特點(diǎn)，大概是所有磷結合劑里最難吃的一款了，有些胃腸功能差或者本來(lái)就食欲差的腎友吃了醋酸鈣幾乎都會(huì )影響食欲。

　　碳酸鑭——效率較強，費用太高，一絲隱憂(yōu)

　　碳酸鑭雖然降磷效果較好，但該藥每片費用近20元，是醋酸鈣的5倍，碳酸鈣的50倍，而且不在醫保報銷(xiāo)范圍。最大的問(wèn)題是要長(cháng)期吃，一般家庭吃不起啊。

　　該藥的一絲隱憂(yōu)就是含金屬鑭。碳酸鑭被嚼服后會(huì )有極少量的鑭吸收入血，近期不良反應幾乎沒(méi)有，遠期比如5年、10年甚至更久的不良反應尚不知曉。

　　司維拉姆——先天優(yōu)勢，多效性能，費用昂貴

　　司維拉姆不含鈣、不含金屬，在磷結合劑的江湖中可謂獨具兩大先天優(yōu)勢。

　　另外，司維拉姆除了能降磷，還能改善脂代謝，減輕微炎癥等多重功效。

　　但是，司維拉姆還是貴，每片約12元，雖然比碳酸鑭便宜一些，但往往需要的片數較多，比醋酸鈣貴3倍，比碳酸鈣貴30倍。如果算上其降脂等功效，可能稍微劃算一些。

　　最后

　　怎么說(shuō)呢，從最新的文獻資料和權威書(shū)籍來(lái)看，目前還沒(méi)有足夠的證據證明哪一種磷結合劑更好，也沒(méi)有足夠多的證據顯示磷結合劑能夠顯著(zhù)降低透析腎友的死亡率。

　　一點(diǎn)忠告：因為磷結合劑難吃又貴，有需要長(cháng)期吃，所以我們臨床工作者向腎友推薦磷結合劑時(shí)一定結合具體情況慎重而為。

　　腎友們在選擇和服用磷結合劑時(shí)也要秉行量力而行、規范服用、長(cháng)期堅持、科學(xué)監測的原則。