奴卡菌是一種條件致病菌，多見(jiàn)于免疫功能低下的患者。臨床上長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血液透析等患者出現難以控制的感染，要警惕奴卡菌感染的可能。本文對本院收治的１例狼瘡性腎炎維持性血液透析患者感染星形奴卡菌致死的病例進(jìn)行總結分析，以期加強臨床醫生對此病的認識。

　　病例資料

　　病史患者趙某，女，37歲，以“腎功能異常5年，間斷發(fā)熱1月余”為主訴入院。5年前查血肌酐180umol/L，腎臟病理診斷“狼瘡性腎炎Ⅳ型”，經(jīng)多種免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳，血肌酐逐漸升高至400umol/L。4年前開(kāi)始規律血液透析，病情穩定。1月多前因左下肢股靜脈置管處感染，誘發(fā)局部膿腫，伴發(fā)熱，頭痛，靜點(diǎn)莫西沙星1周（0.4g，qd），癥狀未見(jiàn)明顯緩解而住院，期間繼續強的松10mg/d。

　　入院情況患者乏力、咳嗽、咳黃痰、食納差、無(wú)尿，大便正常；體格查體：T36.7℃，BP120/75mmHg，瞼結膜淡紅，皮膚黏膜無(wú)潰爛，無(wú)出血點(diǎn)，右側頸靜脈透析置管包扎完好，雙肺呼吸音粗，心率76次/分，律齊，心音低，顏面及雙下肢無(wú)水腫。

　　診療經(jīng)過(guò)入院后間斷發(fā)熱（最高體溫39.9℃），以夜間為主，第3天開(kāi)始視力下降，伴有頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，后逐漸加重伴有精神癥狀、抽搐。查血常規：WBC19.5×109/L，NEUT89%，RBC2.19×1012/L，HGB67g/L，PLT130×109/L；腎功能：CO2CP31mmol/L，BUN12.68mmol/L，SCr323umol/L，UA242umol/L；肝功能未見(jiàn)異常；超敏C反應蛋白(hs-CRP)大于53.8mg/L；血沉（ESR）133mm/h；血氣及PCT未查，X線(xiàn)：胸膜炎，心包炎，心包積液，主動(dòng)脈結硬化。胸部CT示：雙肺實(shí)質(zhì)間質(zhì)性改變，心影擴大，雙側胸腔后壁及葉間胸膜區積液，間質(zhì)性肺水腫，雙側胸膜增厚。頭顱CT：右側頂葉區及大腦鐮區域小斑片及線(xiàn)樣高密度影，考慮蛛網(wǎng)膜下腔少量出血；自身抗體譜中：抗核抗體陽(yáng)性、SSA陽(yáng)性及Ro-52陽(yáng)性，余為陰性；透析管路內容物培養陰性；初步診斷：肺部感染，慢性腎衰竭（透析狀態(tài)），狼瘡性腎炎。靜點(diǎn)氨曲南（1.5g，Bid）聯(lián)合阿奇霉素（首劑0.5g，此后0.25g，qd），3天后咳嗽逐漸減輕，咯痰減少，仍有發(fā)熱，頭痛，視力逐漸下降（入院前在院外查眼底提示眼底出血，未見(jiàn)檢查單）；復查血常規：WBC29.55×109/L，NEUT96.3%，RBC2.26×1012/L，HGB70g/L，PLT116×109/L；hs-CRP53.8mg/L，ESR75mm/h；補體C30.746g/L。因WBC及CRP未下降，改用靜點(diǎn)亞胺培南/西司他丁鈉（0.5g，q8h）。治療6天后血培養提示：星形諾卡菌（對亞胺培南敏感），依據血培養結果，繼續予亞胺培南/西司他丁鈉（0.5g，q12h）。復查血常規：WBC18.85×109/L，NEUT%93.3%，RBC3.1×1012/L，HGB88g/L，PLT99×109/L，hs-CRP47.8mg/L，ESR60mm/h。患者咳嗽咯痰癥狀明顯減輕，但精神癥狀加重，視力迷糊，頭痛劇烈，間斷意識不清，抽搐。建議行腰椎穿刺及眼底檢查，患者拒絕。在治療過(guò)程依從性差，家屬放棄治療，出院1天后死亡。

　　討論

　　諾卡菌是革蘭染色陽(yáng)性需氧菌，廣泛分布于土壤、腐爛的植物中，是一種條件致病菌，多數因吸入諾卡菌孢子或外傷接種引起。對人和動(dòng)物致病的主要有：星形諾卡菌、豚鼠諾卡菌、巴西諾卡菌和鼻疽諾卡菌，其中感染大多數為星形諾卡菌，約占97%。

　　肺是最常見(jiàn)的受侵犯器官，臨床上約75%的病例有肺部癥狀。此菌經(jīng)呼吸道吸入或侵入創(chuàng )口引起化膿感染，當感染局限于肺部時(shí)，可無(wú)任何癥狀，或出現肺部輕微癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰、乏力、胸痛等表現，實(shí)驗室檢查外周血白細胞、中性粒細胞比率、血沉及CRP明顯升高。臨床上肺諾卡菌病的胸部影像學(xué)表現多樣，如果出現肺實(shí)變、結節、空洞、腫塊等多種病灶，伴有胸膜病變，應考慮肺部諾卡菌感染的可能，其感染死亡率達41%。諾卡菌易通過(guò)血行播散至全身其他系統，如中樞神經(jīng)系統、腎臟、皮膚、關(guān)節等。侵襲中樞神經(jīng)系統，致腦組織受累，其中1/3患者可引起腦膜炎與腦膿腫，而顱內感染者，可有嚴重頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、定向力障礙等癥狀，嚴重會(huì )出現抽搐、癲癇及顱內壓升高等，感染死亡率達100%。在皮膚創(chuàng )傷后引起的感染，以化膿和壞死為特征表現，好發(fā)于下肢，如腳和腿部，可形成結節、膿腫、慢性瘺管等；臨床諾卡菌經(jīng)血液傳播形成造成菌血癥較為少見(jiàn)。長(cháng)期使用激素、免疫抑制劑者、器官移植術(shù)后等為感染諾卡菌病的高危人群。回顧性研究中發(fā)現，感染者中服用免疫抑制劑或者免疫抑制個(gè)體占54.80%，腎臟疾病患者占35.50%；王玉華等總結了國內外報道系統性紅斑狼瘡合并星形諾卡菌的48例感染者，其中星形諾卡菌感染者為95%。磺胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮等對諾卡菌治療有效，此外亞胺培南、丁胺卡那霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松、米諾環(huán)素、利奈唑胺對諾卡菌敏感。諾卡菌一旦確診后，治療療程至少6～12月，合并有中樞神經(jīng)系統受累或因疾病需要長(cháng)期使用激素及免疫抑制的患者，療程應在1年以上。

　　本例原發(fā)病為狼瘡性腎炎，長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，維持血液透析4年，免疫力低下。入院時(shí)有乏力，發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸部不適等肺部癥狀；胸部CT提示肺實(shí)變，水腫及胸膜病變；血培養結果示星形諾卡菌，故考慮星形諾卡菌所致肺部感染。予經(jīng)驗用藥治療，血中白細胞、中性粒細胞百分比、超敏C反應蛋白及血沉逐漸下降，ds-DNA、補體C3未見(jiàn)異常，但其出現間斷神志改變、抽搐、惡心、劇烈頭痛、視力下降、出血等，病情快速進(jìn)展。因諾卡菌最易通過(guò)血液傳播至腦，故神經(jīng)癥狀考慮星形諾卡菌所致。而抗菌素用量依據GFR給藥、時(shí)間短、間斷血液濾過(guò)，抗菌素腦病可能性小。早期諾卡菌感染診斷較困難，多從痰液、腦脊液、膿液、胸腔積液等分離培養，病原學(xué)來(lái)源于血液不多見(jiàn)。究其本病例，患者血液透析狀態(tài)，長(cháng)期服用糖皮質(zhì)激素，曾下肢股靜脈置管后感染，誘發(fā)局部膿腫；與諾卡菌易在免疫缺陷患者皮膚破損處誘發(fā)膿腫不謀而合，這可能是患者誘發(fā)星形諾卡菌感染的一條途徑。雖經(jīng)亞胺培楠治療有效，但療程不夠，且依從性差最終導致死亡。

　　規律血透患者出現頑固性感染，經(jīng)抗感染治療無(wú)效或療效不佳，要警惕諾卡菌感染的可能。由于諾卡菌臨床特征表現不典型，病原體在培養過(guò)程生長(cháng)比較緩慢，易造成漏診。而系統性紅斑狼瘡的患者，長(cháng)時(shí)間使用激素及免疫抑制劑，易誘發(fā)諾卡菌感染，還應與狼瘡活動(dòng)相鑒別。本病一旦確診，除了選擇敏感抗菌素足量、足療程的治療，還需要醫患雙方協(xié)作配合。熟悉星性諾卡菌的致病特，及時(shí)明確診斷，選擇敏感、足量、足療程的抗菌素，則有助于控制感染，降低死亡率。