病例資料

　　患者男，58歲，糖尿病腎病致終末期腎病，血液透析15年，因呼吸困難加重和間歇性胸痛1周入院。入院時(shí)血壓：124/69mmHg，脈搏：96次/分，溫度：35.8℃。

　　體格檢查

　　雙側彌漫性啰音，頸靜脈壓升高（9.5cmH2O），肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，足部嚴重水腫。未見(jiàn)Kussmaul征。

　　實(shí)驗室檢查

　　心肌酶正常（肌酸激酶73U/L，肌鈣蛋白I0.032ng/mL），但腦利鈉肽水平升高340pg/mL。血鈣9mg/dL（參考范圍8.4-10.2mg/dL），血磷5mg/dL（2.5-4.5mg/dL），完整甲狀旁腺激素1，457pg/mL（10-69pg/mL）。

　　心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速，T波低寬平。胸部X線(xiàn)檢查顯示雙側網(wǎng)狀結節型，輕度肋膈角消失以及沿心臟輪廓的鈣化。胸部CT顯示心包鈣化似“陶瓷心”（圖1）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示心包膜增厚，心包鈣化，舒張期輕度室間隔反流，室壁運動(dòng)正常。未進(jìn)行有創(chuàng )血流動(dòng)力學(xué)評估。

　　心包鈣化原因

　　隨著(zhù)胸部CT的廣泛應用，有關(guān)心包鈣化（炎癥導致的鈣沉積異常）的報道越來(lái)越多。心包鈣化的常見(jiàn)原因包括：復發(fā)性或慢性心包炎、霍奇金淋巴瘤或乳腺癌放射治療、結核病和終末期腎病。其他原因還包括：尿毒癥代謝產(chǎn)物潴留、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)致轉移性鈣化、高磷血癥致鈣磷沉積。

　　慢性腎臟病患者，心包液和纖維蛋白沉積可促進(jìn)心包增厚和縮窄。部分患者心包鈣化、增厚可導致收縮性心包炎—超聲心動(dòng)圖和心導管檢查可確診。約25%-50%的心包鈣化患者因收縮性心包炎而加大治療的復雜性。即使成功透析，也有約四分之一的終末期腎病患者發(fā)生嚴重心包炎。

　　多發(fā)合并癥患者經(jīng)強化血液透析、嚴格控制容量、減少分解代謝后，部分臨床癥狀可得以改善。但最根本的方法還是心包切除術(shù)—可顯著(zhù)改善癥狀，改善遠期預后。

　　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

　　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是終末期腎病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床特點(diǎn)為鈣、磷、維生素D代謝紊亂。

　　腎病患者腎功能降低，導致磷潴留、骨化三醇合成減少，引發(fā)低鈣血癥—促進(jìn)甲狀旁腺增生和甲狀旁腺激素分泌。此外，長(cháng)期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者可能會(huì )出現甲狀旁腺激素自主分泌、高鈣血癥和高磷血癥相關(guān)性三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

　　KDIGO工作組建議：所有慢性腎臟病3期患者（估計腎小球濾過(guò)率<60mL/min）都應進(jìn)行繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的篩查和管理。慢性腎臟病5期或透析患者，應每1-3個(gè)月監測血清鈣和磷水平1次，每3-6個(gè)月監測甲狀旁腺激素水平1次。

　　KDIGO指南推薦：鈣目標值為≤10.2mg/dL，磷目標值為≤4.6mg/dL。甲狀旁腺激素水平應維持在正常上限的2-9倍。

　　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療包括：低磷飲食，使用含鈣或不含鈣磷酸鹽結合劑、骨化三醇和擬鈣劑。若治療無(wú)效，且臨床癥狀顯著(zhù)者可給予甲狀旁腺切除術(shù)。