隨著(zhù)慢病綜合管理與分級醫療的展開(kāi)，基層在糖尿病防治中的作用會(huì )得到加強，但在現實(shí)生活中，我國基層的糖尿病及其并發(fā)癥防治，存在不少問(wèn)題，尤其是在胰島素治療方面，誤區更為突出。

　　在中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )第二十次全國學(xué)術(shù)會(huì )議上，來(lái)自解放軍第306醫院的許樟榮教授針對這一問(wèn)題作了精彩報告，以下為詳細內容：

　　根據國內外的臨床經(jīng)驗，糖尿病病程超過(guò)10-20年的患者，大約有一半的患者需要加用或改用胰島素才能使血糖控制達標。

　　啟用胰島素過(guò)晚

　　不過(guò)，多次流行病學(xué)調查顯示：普遍地區存在胰島素使用過(guò)晚；局部地區存在胰島素使用過(guò)度。而胰島素啟動(dòng)過(guò)晚更為突出，具體表現在：部分2型糖尿病患者長(cháng)期使用2-3種口服降糖藥，糖化血紅蛋白仍然高于7.5%,甚至超過(guò)8%-9%，醫生仍不加用或改用胰島素治療，乃至患者出現嚴重的糖尿病并發(fā)癥；此外，還存在醫生過(guò)于聽(tīng)從患者意見(jiàn)，沒(méi)有與患者很好溝通的情況。

　　胰島素使用過(guò)度

　　少部分醫生誤導患者，使患者相信口服降糖藥必然有副作用而胰島素是天然降糖藥，不傷肝腎，以至于一部分完全可以采用飲食、運動(dòng)基礎上加1-2種口服降糖藥即能控制高血糖的患者也接受胰島素治療。

　　更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小劑量胰島素后出現低血糖反應者，因為懼怕口服降糖藥的副作用，還在堅持用胰島素。

　　管理教育不到位

　　在胰島素使用過(guò)程中，糖尿病患者的教育管理和血糖監測不能相應到位。飲食和運動(dòng)是糖尿病患者的基礎治療，對于肥胖的年輕的2型糖尿病患者更是如此。只有在飲食和運動(dòng)規律的基礎上，胰島素治療才能更安全有效的達標。

　　部分胰島素治療患者，高血糖難以控制即加大胰島素用量，飲食不節制和運動(dòng)量不足，致使高血糖難以控制而體重還在增加。

　　胰島素用量不足

　　部分胰島素治療的患者嚴重的血糖不達標。患者當胰島素用量過(guò)大時(shí)，盡管血糖沒(méi)有達標，但醫生不能及時(shí)增加胰島素劑量，有些患者日胰島素用量在40-50單位時(shí)，主管醫生已經(jīng)擔心胰島素用量大、不敢及時(shí)增加劑量。

　　胰島素治療的目的是控制好高血糖，又不發(fā)生低血糖。原則上，當患者血糖水平接近正常、容易發(fā)生低血糖時(shí)，更要加強血糖監測和精細調整胰島素用量。

　　只要患者口服降糖藥無(wú)效和持續存在高血糖，胰島素用量的增加是必須的。另外，血糖監測則是胰島素治療安全達標的保障。

　　胰島素抗藥性概念不清

　　胰島素抗藥性臨床上少見(jiàn)，其常用定義是在無(wú)酮癥酸中毒和拮抗胰島素因素存在的情況下，每日的胰島素需要量超過(guò)2u/kg。學(xué)者將每天胰島素用量超過(guò)200單位稱(chēng)之為胰島素抗藥性或嚴重胰島素抵抗。

　　對于胰島素用到較大劑量，但高血糖仍控制不滿(mǎn)意的患者，需要做仔細的分析：

　　是否是胰島素抗藥性，即該患者的胰島素用量是否達到或超過(guò)了2u/kg。

　　如果從胰島素劑量的角度符合胰島素抗藥性的定義，還需要進(jìn)一步分析有否引起胰島素抗藥性的原因，例如酮癥酸中毒、嚴重的感染、應激、嚴重的焦慮等。

　　患者的飲食管理和運動(dòng)是否規律

　　有否同時(shí)服用影響胰島素作用的藥物

　　是否存在胰島素抗體

　　患者的胰島素注射技術(shù)和胰島素保存是否合適

　　胰島素抵抗

　　實(shí)際臨床應用中，應盡最大可能地避免大劑量用胰島素。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類(lèi)胰島素增敏劑、GLP-1激動(dòng)劑與胰島素合用，都有可能增加胰島素療效和減少胰島素用量。

　　具體使用哪一種或兩種藥物，需要結合患者體型、血糖升高的類(lèi)型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的飲食習慣及是否有糖尿病并發(fā)癥及其他病變或代謝異常綜合考慮。

　　強化胰島素治療

　　對于強化胰島素治療的而理念目前存在理解有誤、執行不到位的情況。所謂的胰島素強化治療是指每天至少三次（預混胰島素類(lèi)似物）或基礎+三餐前速效胰島素或其類(lèi)似物的治療，或胰島素泵治療，這種治療降糖目標明確，且一定是在加強監測的功能上實(shí)施。

　　此外，強化胰島素治療有明確的指證和適宜人群。

　　個(gè)體化血糖達標與胰島素劑量調整

　　胰島素治療中必須體現個(gè)體化的血糖達標和胰島素劑量調整。

　　對于胰島功能差、血糖波動(dòng)大、容易發(fā)生低血糖、并發(fā)癥多且嚴重以及糖尿病病程長(cháng)、預期壽命短的患者，胰島素治療的基本目標是防止患者出現嚴重的高血糖并發(fā)癥和不發(fā)生低血糖，這些患者的血糖控制目標可適當放寬，調整胰島素劑量的基礎是一天多次的血糖監測結果。

　　對于相對年輕、病程短、無(wú)并發(fā)癥或無(wú)嚴重的糖尿病并發(fā)癥或并存病、預期壽命長(cháng)、能執行自我血糖監測且不易發(fā)生低血糖的患者，胰島素治療的目標是努力使患者的血糖控制在正常或接近正常范圍且不發(fā)生低血糖。

　　認識低血糖、防止低血糖

　　目前還存在對于如何防止胰島素治療時(shí)低血糖的措施不到位的問(wèn)題。

　　防止胰島素治療中的低血糖首先是落實(shí)患者定時(shí)定量的進(jìn)餐和運動(dòng)，少量多餐更為合適。其次是加強血糖自我監測及其基礎上的調整胰島素劑量。

　　避免胰島素劑量過(guò)大，必要時(shí)可以輔以穩定血糖波動(dòng)的藥物如口服α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。避免低血糖也就避免了胰島素治療的體重增加。

　　胰島素治療患者的綜合管理

　　最后許樟榮教授強調，對于接受胰島素治療的患者，必需加強綜合管理，如飲食的定時(shí)定量和運動(dòng)的適度與有規律、加強血糖監測并能夠科學(xué)解讀、血糖的個(gè)體化達標和糖尿病并發(fā)癥危險因素的綜合管理、胰島素劑量的適當調整和盡可能減輕胰島素抵抗的措施、加強醫患的溝通等。

　　胰島素治療的患者只有自我管理到位，才能更充分地從胰島素治療中獲益。醫生只有加強與患者的溝通，充分調動(dòng)患者的自我監測自我管理和學(xué)習及實(shí)踐的積極性，才能在患者獲得胰島素治療的最大益處的同時(shí)避免胰島素治療帶來(lái)的體重增加和低血糖等。