老年人不典型牙痛與三叉神經(jīng)痛誤診分析

2019-10-31 來(lái)源：醫脈通神經(jīng)科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：女性，60 歲。因右上后牙陣發(fā)性劇烈疼痛強烈要求拔牙。仔細檢查主訴牙耳銀汞充填物完整，根管治療完善。其鄰牙 5⊥遠中鄰面頸部探痛 (+)，叩痛 (+)，冷熱刺激痛 (-)，牙體完整未發(fā)現齲壞，牙敞正常無(wú)腫痛，癥狀體征不是典型牙髓炎和根尖周炎表現。

口腔頜面部疼痛原因復雜、涉及到多結構和多組織，臨床表現錯綜復雜，為診斷帶來(lái)困難。尤其是老年人認知能力降低，描述比較典型的疼痛可能存在偏差，對不典型疼痛的感知和描述與實(shí)際情況差異可能更大，干擾醫生的臨床診斷思維活動(dòng)。現以?xún)衫坏湫腿嫔窠?jīng)痛和不典型牙髓痛患者的情況予以說(shuō)明。

病例情況

病例1

男性，80 歲。因觸及左鼻翼外側或因左側口角區牙齒咬合引起短暫劇烈疼痛，被診斷為左側上頜三叉神經(jīng)痛。自覺(jué)口服卡馬西平可稍緩解。反復發(fā)作。逐漸加重持續時(shí)間延長(cháng)可達 2min。

詢(xún)問(wèn)病史以及表現：半年前，左上牙齒咀嚼時(shí)，誘發(fā)同側上領(lǐng)區域以及相應面部無(wú)法描述的劇烈疼痛，持續 30s 左右，多在白天進(jìn)食時(shí)，無(wú)溫度敏感、無(wú)酸甜刺激痛、無(wú)咬合痛。逐漸出現后進(jìn)食、刷牙、觸及左側鼻翼外側顏面、牽動(dòng)口角時(shí)誘發(fā)疼痛。不能明確口服卡馬西平治療效果，懷疑可以有緩解。被診斷為左側上領(lǐng)枝三叉神經(jīng)痛。因癥狀加重，疼痛頻繁來(lái)診。目前患者持續時(shí)間延長(cháng)可達 2~3min，說(shuō)話(huà)、洗臉、剃胡須、局部撕咬食物、觸動(dòng)左口角上方以及鼻翼外側觸發(fā)疼痛發(fā)作，夜間較輕，溫度刺激不敏感。

檢查：患者面容怠軟，不敢言笑等表情。懼怕口腔檢查。小心檢查發(fā)現左側牙齒均無(wú)冷熱刺激痛。壓迫左鼻翼外側、⊥3 叩診、口鏡牽扯口角誘發(fā)左側顏面持續幾分鐘、劇烈的，放散樣疼痛，不明確位置。似典型的三叉神經(jīng)痛。咬合檢查見(jiàn)左前側方運動(dòng)時(shí)⊥3 與丅 4 間咬合高點(diǎn)，咬合運動(dòng)時(shí)泣動(dòng)度大于周?chē)例X，咬棉球時(shí)可觸發(fā)疼痛。曲面斷層以及左側上領(lǐng)牙片顯示但根尖區牙周結構模糊，牙周間隙不明顯。余牙未見(jiàn)異常。

CT 進(jìn)一步檢查泣解剖長(cháng)度 26mm。縱向切見(jiàn)距根尖 5~8.5mm 區域，胯側根表面凹形缺損達根管 (圖 1)。橫斷面見(jiàn)相應區域由根管向聘側裂開(kāi) (圖 2)。為明確吸收區是否與根管貫通，給與⊥3 根管治療術(shù)。術(shù)中發(fā)現⊥3 牙髓活力降低，未麻醉下可以開(kāi)隨，但不能進(jìn)行拔髓等操作。麻醉拔髓后，電測牙齒長(cháng)度短于牙齒解剖長(cháng)度 4mm。與 CT 顯示吸收區基本吻合（圖3），證實(shí)吸收區達根管。患者因長(cháng)期疼痛對生活造成巨大影響堅決要求拔除該牙，拒絕其它治療。拔牙后左側疼痛癥狀消失。

病例 2

女性，60 歲。因右上后牙陣發(fā)性劇烈疼痛強烈要求拔牙。仔細檢查主訴牙耳銀汞充填物完整，根管治療完善。其鄰牙 5⊥遠中鄰面頸部探痛 (+)，叩痛 (+)，冷熱刺激痛 (-)，牙體完整未發(fā)現齲壞，牙敞正常無(wú)腫痛，癥狀體征不是典型牙髓炎和根尖周炎表現。患者描述痛起來(lái)是要命的痛，白天夜晚均痛，持續時(shí)間較長(cháng)，具體疼痛性質(zhì)銳痛還是鈍痛描述不清，無(wú)明顯誘因亦無(wú)扳機點(diǎn)。牙片顯示 6,5⊥根部無(wú)根裂、根折、根吸收、髓石等。征得患者同意對 5⊥麻醉下進(jìn)行一次根管治療術(shù)，復診時(shí)無(wú)任何不適，行永久充填。一周后患者同樣癥狀再次來(lái)求診，仍強烈要求拔除 6⊥。再仔細詢(xún)問(wèn)病情時(shí)患者述說(shuō)“有時(shí)疼痛會(huì )突然停止”，據此，高度懷疑三叉神經(jīng)痛。

建議神經(jīng)內科就診排除三叉神經(jīng)痛。經(jīng)治醫生在其強烈要求下拔除了耳后疼痛仍未消失。再次神經(jīng)內科會(huì )診，確診三叉神經(jīng)痛，手術(shù)治愈。

討論

三叉神經(jīng)痛典型癥狀體征

老年疼痛人群病因復雜，如果不能得到充分認識和治療，將導致該人群嚴重的生理紊亂和社會(huì )混亂，恰當的評價(jià)疼痛是診斷和個(gè)體化治療計劃所必要條件。

多數三叉神經(jīng)痛發(fā)生于中老年人，女性尤多，影響正常的生活和工作。有人稱(chēng)此痛為“天下第一痛”。典型的三叉神經(jīng)痛容易診斷，難以徹底治愈。但是不典型的三叉神經(jīng)痛和不典型性牙髓痛的鑒別比較困難需引起注意。

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癲癇部分性發(fā)作：復雜部分發(fā)作、簡(jiǎn)單部分發(fā)作。原發(fā)或繼發(fā)性全身強直-痙攣發(fā)作。混合型發(fā)作。可單獨或其他抗驚厥藥合并服用，對失神發(fā)作和肌陣孿發(fā)作無(wú)效。三叉神經(jīng)痛由于多發(fā)性硬化癥引起的三叉神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛

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清熱解毒，疏風(fēng)止痛。用于風(fēng)火牙痛，癥見(jiàn)：牙痛陣作，遇風(fēng)即發(fā)，受熱加重，甚則齒痛連及頭部面部；或伴有牙齦腫脹，患處紅、腫、熱、痛，得涼痛減；或伴有口渴喜涼飲，便干溲黃，舌紅或舌尖紅，苔薄黃或苔白少津，脈浮數或脈弦。急性牙髓炎、急性根尖周炎見(jiàn)上述癥狀者。

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苗醫：蒙崗比，勒勒果里品。中醫：活血散瘀，消腫止痛。用于牙齦炎、齲齒引起的牙痛或牙齦腫痛。

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