微創(chuàng )（Minimally invasive）是用“盡可能少或小的創(chuàng )傷”使患者達到和保持最佳內環(huán)境穩定的狀態(tài)（局部或全身）。微創(chuàng )外科（Minimally Invasive Surgery MIS）是利用微小創(chuàng )傷或微小入路將特殊器械、物理能量或化學(xué)藥劑送入人體內部，完成對人體內病變、畸形、創(chuàng )傷的滅活、切除，修復或重建等外科手術(shù)操作，凡是能減少組織的手術(shù)損傷，有利于機體功能恢復的治療措施都屬于微創(chuàng )外科的范疇。

微創(chuàng )拔牙的概念

中華口腔醫學(xué)會(huì )口腔頜面外科專(zhuān)委會(huì )牙槽外科學(xué)組曾提出牙槽外科的“四化”，即規范化、微創(chuàng )化、標準化、舒適化。微創(chuàng )拔牙是指減少手術(shù)創(chuàng )傷、減輕手術(shù)過(guò)程中的不適、減少并發(fā)癥、消除患者的恐懼和痛苦、利于術(shù)后恢復的拔牙方法。微創(chuàng )化拔牙的關(guān)鍵的在于減少創(chuàng )傷、降低不良反應、最大限度地減少拔牙窩骨量的損失、保持牙槽窩特別是頰側骨壁的完整。

微創(chuàng )拔牙的理念

理念更新

微創(chuàng )拔牙的理念、需求、方法、器械都在不斷改進(jìn)。微創(chuàng )拔牙旨在用最小的創(chuàng )傷尋求最佳的效果，目前越來(lái)越多的種植修復患者要求微創(chuàng )拔牙，微創(chuàng )器械越發(fā)受到青睞，牙槽外科對于微創(chuàng )的理念也需要不斷更新。

微創(chuàng )拔牙的目的

微創(chuàng )拔牙的目的為：體現技術(shù)方法提升；體現精細化；減少骨喪失；減少并發(fā)癥；減少意外損傷；降低治療風(fēng)險；體現人文關(guān)懷。

意向性種植

微創(chuàng )拔牙可分為非修復區微創(chuàng )拔牙和待修復區微創(chuàng )拔牙。下頜第三磨牙一般不涉及修復，只是在Onlay植骨時(shí)需要在下頜升支或外斜線(xiàn)取骨，拔牙時(shí)需要盡可能多地保存骨量，其他情況下，下頜第三磨牙拔除時(shí)多去或少去骨影響不大。而不管患者是否最終要行種植修復，牙槽外科醫生都應把其當成需要修復來(lái)看待，上述觀(guān)念被稱(chēng)為牙槽外科的意向性種植，在拔牙時(shí)應注意關(guān)注牙槽突的骨量、外形、角化黏膜等。

精確性

外科拔牙不僅要微創(chuàng )化，還應注重其精準性及可預測性。精準性即最佳的控制尋求最小的創(chuàng )傷，精準的目的在于最大程度控制好去骨量，同時(shí)減少軟硬組織的損傷，這對器械和技術(shù)提出了更高的要求。

微創(chuàng )拔牙的器械

口腔外科專(zhuān)用仰角手機和微創(chuàng )拔牙器械逐漸普及，逐步替代了傳統錘鑿去骨、增隙方式，其特點(diǎn)為切割去骨快，減少損傷、腫脹、疼痛等，體現了微創(chuàng )化操作，但在精準及可控上尚有不足。高速渦輪鉆去骨難以精準控制、易導致唇頰側骨板過(guò)多喪失，且易損傷軟組織。

微創(chuàng )拔牙刀是介于挺子和鑿子之間的一類(lèi)器械，刃口寬度、角度各異，可離斷牙周膜、切削牙槽骨，輕度擴大牙槽窩的骨壁，減少組織創(chuàng )傷，可用于單根牙的拔除，對難度大的多根牙拔除并無(wú)優(yōu)勢。

無(wú)創(chuàng )垂直牽牙器可以真正做到無(wú)創(chuàng )拔牙，其僅適用于單根牙的無(wú)創(chuàng )拔除，對牙槽窩幾乎無(wú)損傷，但其操作復雜，成本較高。

微創(chuàng )拔牙技術(shù)要領(lǐng)

原則要領(lǐng)

微創(chuàng )拔牙要求創(chuàng )傷最小，而不同器械造成創(chuàng )傷由小到大的順序分別是鉗、挺、鑿，因此臨床上需考慮如何選取合理的器械，盡量用微動(dòng)力系統替代鑿去骨、增隙；

對牙槽骨保存的技巧為多分牙、少去骨；

另外，在微創(chuàng )拔牙時(shí)應注意防止損傷，如鄰牙損傷、對頜牙損傷、軟組織損傷等，這就要求施力可控，做到手保護、手控制；

拔牙時(shí)楔力、切削力并用，不用杠桿力；

原則上盡量不翻瓣或少翻瓣，翻瓣過(guò)大容易影響骨的血運，但在使用渦輪機動(dòng)力系統拔牙時(shí)不可避免。

去骨方式

切削去骨

切削去骨主要用上文提到的拔牙刀、伢典刀，創(chuàng )傷相對較小，使用方法為順牙根弧度冠根向往復切削運動(dòng)，用薄而鋒利的工作端切斷牙周膜，楔力擠壓牙槽骨以擴大牙周間隙，注意不使用旋轉力和杠桿力；

旋轉去骨

旋轉去骨主要應用動(dòng)力系統，創(chuàng )傷相對較大，在磨除骨的同時(shí)牙槽嵴會(huì )有一定量的喪失，因此注意在旋轉去骨時(shí)，要沿著(zhù)牙長(cháng)軸在牙冠頰側及遠中間隙應用溝槽制備技術(shù)去骨，避免平行降低牙槽嵴高度；

壓電震蕩切骨

壓電震蕩切骨多應用超聲骨刀，與拔牙刀類(lèi)似，用于切削硬組織，同時(shí)對軟組織形成保護，可減少切開(kāi)翻瓣。

體位選擇

站位或坐位均要保證操作便利、靈活、視野清晰、安全；站位重心低，易把持，易用力，操作可控性強，易外展；坐位重心偏高，易扭曲，把持度差和用力可控欠穩，外展受限。因此，相對復雜、難度較大的操作，建議采取站位。

微創(chuàng )拔牙病例展示

殘根、殘冠拔除

盡量采用擴大間隙的方法拔除殘根、殘冠，可采用多種微創(chuàng )拔牙器械或外科仰角手機配細車(chē)針，在斷面完全暴露的情況下進(jìn)行操作。注意支點(diǎn)牢靠，斷根從高斜面進(jìn)入，確保挺子插入間隙，避免在斷面上用力。

復雜牙拔除

多根牙原則上采用截冠、分根，變?yōu)閱胃赖男问桨纬＞唧w分根方法各異，渦輪鉆分根效率較高，進(jìn)而可應用微創(chuàng )拔牙挺分別取根，盡量保持牙槽中隔的完整性。

埋伏、阻生牙拔除

適合的切口、準確的入路顯露骨質(zhì)和牙齒；應在創(chuàng )傷小、無(wú)菌和不產(chǎn)熱的前提下去骨，盡量少去骨，使損傷降至最低；牙齒分割方向取決于阻生牙的角度；可先橫截冠、再縱截冠，挺分開(kāi)，慎加力，分塊取出；最后清理和沖洗牙槽窩。