牙痛是口腔科最常見(jiàn)的癥狀，大多數由牙齦炎、牙周炎、齲齒（蛀牙）或折裂牙而導致牙髓（牙神經(jīng)）感染所引起。但其他系統疾病有時(shí)候也會(huì )引起牙痛，不知道大家在臨床上有沒(méi)有遇到過(guò)。

如果你有幸遇到，哪怕是1例，一定都會(huì )印象深刻。下面是我兩年前輪轉急診科遇到的一個(gè)病例，至今仍然記得非常清楚。

牙痛來(lái)看急診科？

來(lái)急診科就診的患者各式各樣，這里永遠都是忙忙碌碌的樣子，那么，牙痛也來(lái)看急診科嗎？就有這樣一例患者出現在了我們醫院的急診科。這名女性患者，64歲，因牙痛3天就診。患者3天前無(wú)明顯誘因出現牙痛，每次持續時(shí)間長(cháng)約10～30分鐘，近3天反復發(fā)作10余次，發(fā)作時(shí)偶感胸悶，無(wú)明顯出汗、胸痛，無(wú)心悸、氣促，無(wú)發(fā)熱、寒戰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，于當地診所輸液抗炎治療（具體用藥不詳），癥狀無(wú)明顯緩解，今晚飽餐后患者牙痛加重，為求診治，遂來(lái)我院急診。

T:36.70CR:18次/分P:82次/分BP:120/70mmHg；急性痛苦面容，查體合作，神志清楚；頸軟，無(wú)抵抗；淺表淋巴結未觸及腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；心率82次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音；腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。看到這里，有人會(huì )覺(jué)得牙痛患者來(lái)急診科就診是不是小題大做！

“牙痛”也可能是急癥！

當時(shí)急診科患者挺多，我剛處理完一個(gè)上呼吸道感染的病例，看到這名患者由家屬攙扶入院，表情非常痛苦，于是立刻走過(guò)去詳細詢(xún)問(wèn)病史，問(wèn)完后讓她平躺在治療床上給她查體，但都沒(méi)有發(fā)現心肺腹部有什么異常體征，而且口腔并未見(jiàn)明顯牙齦炎、齲齒等情況，于是我立馬請示上級醫師。我的上級醫師瞥了一眼這名患者，看到她從床上爬起來(lái)時(shí)表情非常痛苦，而且牙疼能疼到這個(gè)程度，顯然也不是簡(jiǎn)單的牙痛，再次了解患者的基本情況，尤其是患者自訴既往“冠心病、高血壓病“病史，此次牙痛發(fā)作時(shí)，偶感胸悶，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)大汗淋漓，上級醫師建議先做個(gè)心電圖看看。

果然不出所料，心電圖提示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段上斜型抬高0.1-0.2mV，診斷急性下壁心肌梗死，立刻予以心電監護、吸氧、血氧飽和度監測，避光靜脈滴注硝酸甘油,請心內科急會(huì )診，急抽血查肌鈣蛋白。

心內科會(huì )診建議收入心內科住院治療，住院后患者癥狀一直未緩解，急診冠脈造影，顯示：左側回旋支閉塞，予以冠脈支架置入術(shù)，術(shù)后予以擴冠、抗凝、改善循環(huán)等對癥治療，患者癥狀緩解，出院。

說(shuō)一說(shuō)急性心梗的非典型癥狀

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是臨床上常見(jiàn)的危急重癥之一,常以胸痛為首發(fā)癥狀,部位多發(fā)生在胸骨體中段或上段之后,常放射至左肩、左臂內側達無(wú)名指和小指或至頸、咽或下頜部等部位。典型的急性心肌梗死根據癥狀、體征和心電圖表現診斷并不困難,及時(shí)予以擴冠、溶栓或介入等治療,可以有效挽救患者的生命。但是臨床上大約有20％～30％的患者癥狀不典型，首發(fā)癥狀表現為胸外非典型部位，例如臨床上就有以腹痛等為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死的病例報道。而這些不典型部位的心肌梗死更容易漏診、誤診,最終可能耽誤病情導致患者死亡，因此應引起廣大臨床醫生的注意和警惕。

本文就講述了以牙痛為主訴，無(wú)明顯胸痛，癥狀極不典型的真實(shí)病例，這給診斷帶來(lái)了一定的困難，但也最終確診了急性心肌梗死。本病例有一些與心肌梗死相似的臨床特點(diǎn)，比如說(shuō)病例中的患者牙痛為陣發(fā)性，持續10～30分鐘；飽餐后癥狀加重等。因此也是有跡可循的，最終診斷可謂意料之外卻也在情理之中。另外臨床上常見(jiàn)的不典型心肌梗死的10大部位如下：（1）心前區+胸骨后；（2）前胸+左肩+左腋下+左上肢痛；（3）胸骨后+頸部痛；（4）后背痛；（5）上腹部疼痛；（6）頸部+咽喉痛；（7）下頜痛、牙痛；（8）偏頭疼；（9）左下肢、左腹股溝處痛；（10）無(wú)痛性心梗（輕微胸悶、心悸伴急性心衰）。

急性心肌梗死之所以累及上述部位可能機制為：心肌梗死時(shí)心肌缺血，心肌內積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物,如乳酸、丙酮酸等,刺激心臟自主神經(jīng)感覺(jué)傳入纖維，導致軀體感覺(jué)神經(jīng)元興奮加強，引起軀體不同部位牽涉痛，比如：頸、上肢、肩背部痛多由頸、胸神經(jīng)節興奮傳至大腦產(chǎn)生痛覺(jué)；下肢痛可能因神經(jīng)興奮經(jīng)脊髓傳導產(chǎn)生擴散性疼痛引起；下頜痛、牙痛、咽痛可能是大腦皮層產(chǎn)生的痛覺(jué)經(jīng)中樞神經(jīng)傳導引起擴散性疼痛；腹痛等胃腸道癥狀可能是下壁心梗時(shí)壞死心肌刺激迷走神經(jīng)可引起胃腸道癥狀等。所有臨床上碰到這些不典型的癥狀更應引起廣大臨床醫生的注意，特別是上述癥狀在飽餐后、勞累、情緒激動(dòng)、受涼等情況下加重時(shí)更應想到急性心肌梗死的可能。

牙痛不是病，痛起來(lái)要人命。兩年過(guò)去了，現在回想這個(gè)病例，都讓我后怕，同時(shí)感覺(jué)自己很幸運能遇到這樣的病例，這個(gè)病例時(shí)刻警醒著(zhù)我：有時(shí)候不能只關(guān)注“表面現象”，避免“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，某一個(gè)系統的癥狀一定不能局限于該系統疾病，需要開(kāi)闊自己的臨床思維，給患者一個(gè)正確的診斷,盡可能減少臨床誤診。