1.髓腔預備意外：髓腔預備過(guò)程中出現的問(wèn)題容易發(fā)現和處理。主要包括髓腔預備不充足造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遺漏根管；開(kāi)髓時(shí)原修復體破壞如烤瓷冠等；髓腔壁側穿和髓室底穿孔；開(kāi)髓時(shí)牙冠劈裂，多發(fā)生于原有隱裂的牙。

 

　　2.工作長(cháng)度的喪失：工作長(cháng)度喪失是根管預備中的常見(jiàn)問(wèn)題，也是根管預備過(guò)程中一系列問(wèn)題的結果。主要原因為根管堵塞、肩臺形成、器械折斷及根尖區牙本質(zhì)碎屑堆積等。此外，止動(dòng)片的移位、參考點(diǎn)的變化、X線(xiàn)投射角度不準確及器械使用不當等也須注意。大慶油田總醫院口腔內科黃燕軍

 

　　預防原則：恒定參考點(diǎn)，固定止動(dòng)片位置，恒定X線(xiàn)的投照角度，預彎所有根管銼，注意根管銼的彎曲方向應與根管彎曲一致，預備過(guò)程中盡可能保持根管的原始形態(tài)，保持足夠的沖洗并反復用小號銼通暢根管，逐號預備，切忌跳號，當小一號銼充分預備根管后，再換下一號銼。

 

　　一旦工作長(cháng)度喪失，應根據不同原因進(jìn)行相應處理。采用逐步后退法進(jìn)行根管預備時(shí)，工作長(cháng)度在預備前確定，預備后由于根管冠2/3的充分擴大和彎曲的適度拉直，會(huì )有很小部分的工作長(cháng)度喪失；對于中重度的彎曲根管，根管預備過(guò)程中應每擴大3號，重新確定工作長(cháng)度，以免造成根管預備過(guò)度。

 

　　3.根管堵塞：當根管銼不能進(jìn)入根管全長(cháng)，到達根尖狹窄處，稱(chēng)為根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖區牙本質(zhì)碎屑、組織碎屑堆積，充填材料堵塞，棉捻、紙捻、折斷器械和粘固劑等堵塞。

 

　　為避免根管堵塞的發(fā)生，最好遵循以下預防原則：開(kāi)髓之前一定要去凈齲壞組織、無(wú)基釉和松動(dòng)的充填體等；開(kāi)髓孔預備要充分，特別是有全冠存在時(shí)，更要充分擴展；開(kāi)髓孔的壁應能與根管的中下1/3形成直線(xiàn)，避免器械進(jìn)入根管時(shí)的冠部障礙；大的充填體或全冠開(kāi)髓時(shí)要噴水，避免金屬或樹(shù)脂碎屑的堆積；復診時(shí)應去凈髓腔壁上暫封材料；拔髓、根管探查和根管預備均應配合大量沖洗；根管銼再次進(jìn)入根管應清潔；根管銼不可跳號；反復使用小號的銼通暢根管；根管銼不可過(guò)度旋轉或用力；預備根管一定要在濕潤的條件下進(jìn)行；為避免異物進(jìn)入根管，約診期間暫封要完善。

 

　　對于原先通暢的根管在預備過(guò)程中不能獲得已確定的工作長(cháng)度，X線(xiàn)片顯示診斷絲與根尖狹窄處有一定的距離，根管長(cháng)度測量?jì)x也顯示根管銼未能達到根尖狹窄處，一般可以確定根管出現阻塞。根據堵塞物的不同，采用相應的處理方法，但多數情況下，術(shù)者很難知道堵塞物的性質(zhì)。

 

　　首先，將堵塞物以上的根管作充分預備，便于器械無(wú)阻力到達堵塞部位，然后采用以下處理辦法：①使用預彎的10#和15#K錯或擴大器通過(guò)堵塞處：將10#、15#K銼尖端3~4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉進(jìn)入，尋找卡住的感覺(jué)。一旦卡住，采用向根尖部旋轉和小量提拉的動(dòng)作，多次反復，逐步通過(guò)堵塞部達到工作長(cháng)度，并拍X線(xiàn)片確定。根管銼一定要預彎，直的銼可能會(huì )將堵塞物推向根管深部或根尖孔。銼的尖端蘸上含EDTA的根管潤滑劑將有明顯幫助。②超聲處理法：顯微鏡下，可將15#、20#K超聲銼尖端適當預彎，超聲震蕩取出或通過(guò)堵塞物。無(wú)顯微鏡條件下，也可用超聲法試處理，對于粘固劑、牙本質(zhì)碎屑，效果良好。對于金屬堵塞物和折斷器械最好在顯微鏡下進(jìn)行操作。③如果堵塞部位不能通過(guò)，應預備到堵塞部位，并做根充，定期觀(guān)察，必要時(shí)行根尖手術(shù)。

 

　　4.肩臺形成及肩臺通過(guò)術(shù)：肩臺是指根管預備過(guò)程中人為造成的根管壁的不規則，致使根管銼不能通過(guò)原來(lái)通暢的根管到達根尖。肩臺的主要成因：髓腔預備和根管冠部預備不夠，未形成與根尖1/3的直線(xiàn)通道；根管蕩洗潤滑不充分，根尖區牙本質(zhì)碎屑堆積；根管銼無(wú)預彎，在未達到工作長(cháng)度的情況下向根尖區過(guò)度用力；在彎曲根管中，根管銼換銼過(guò)快，跳號或根管銼過(guò)度粗大；到達工作長(cháng)度后過(guò)度旋轉根管銼；過(guò)度擴大彎曲根管，根管彎曲度越大，肩臺越易發(fā)生。

 

　　肩臺形成的預防：對于通暢根管，15#K銼能達到根尖區，應將銼的尖端1/3預彎，沿根管彎曲走行逐步進(jìn)入根尖區，不要過(guò)度向根尖區用力。到達工作長(cháng)度以后，應做短距離（1~3mm）的銼的上下提拉動(dòng)作，直至根管銼能無(wú)阻力的到達根尖區。切忌根尖區預備時(shí)器械根向過(guò)度用力和旋轉。一旦器械被卡住不能到達根尖區，應立即沖洗根管，并換小號銼如08#、10#、15#刮除根管壁上的不規則部分，防止肩臺形成。充分的蕩洗和根管潤滑劑的使用是必不可少的。

 

　　細小、彎曲的長(cháng)根管更容易形成肩臺。對于細小彎曲及鈣化根管，預防肩臺形成的預備步驟如下：髓腔和根管口充分預備后，將髓腔內充滿(mǎn)蕩洗液，用預彎的06#、08#和10#K銼旋轉1/8~1/4圈，結合根管潤滑劑，逐漸達到工作長(cháng)度。一旦達到工作長(cháng)度，采用銼的動(dòng)作，1~3mm短程提拉將根管的各個(gè)壁充分預備，直到無(wú)任何阻力；可用同號的H銼進(jìn)一步將根管壁擴大，獲得準確工作長(cháng)度。當15#銼完成預備，能達到工作長(cháng)度后，應采用逐步深入法預備根管。每次更換器械都要用15#銼保持根管的通暢至關(guān)重要。

 

　　一旦肩臺形成，去除相當困難。細小根管銼造成的肩臺有可能去除或通過(guò)，25#或30#銼產(chǎn)生的肩臺通過(guò)較困難。肩臺通過(guò)的方法與根管堵塞物的通過(guò)方法一致。一旦肩臺形成后，即使初始的銼能夠通過(guò)肩臺，進(jìn)一步的根管預備過(guò)程和根管充填仍有進(jìn)入肩臺的可能。如果肩臺不能通過(guò)，原始根管不能進(jìn)入，應重新確定工作長(cháng)度到肩臺處，進(jìn)行適當的根管預備和充填。當肩臺以上根管預備完成后，形成了進(jìn)入根尖區的良好通道，有助于肩臺的通過(guò)，應再次采用10#預彎的不銹鋼K銼試著(zhù)通過(guò)根管，有一定比例的肩臺此時(shí)可獲得通過(guò)。

 

　　肩臺形成后，不能進(jìn)行完善的根管預備和充填，其預后與肩臺下方未預備和未充填的根管的清潔程度有關(guān)。一般認為，靠近根尖區且清潔良好的肩臺預后良好。對于產(chǎn)生肩臺的病例，應告知患者預后情況，定期隨診，出現臨床癥狀或X線(xiàn)片出現根尖病變時(shí)，應及時(shí)行根尖手術(shù)或再治療。

 

　　5.根尖區偏移：

 

　　⑴人造根管：人造根管是指預備后的根管與原根管的走行和中心線(xiàn)不一致，是根管偏移的一種。造成肩臺的各種原因均與人造根管形成有關(guān)，因此，避免肩臺形成也就預防了人造根管的發(fā)生。一旦肩臺產(chǎn)生和工作長(cháng)度喪失后，術(shù)者為了重新獲得工作長(cháng)度，向根尖區過(guò)度用力，會(huì )造成人造根管。進(jìn)一步預備人造根管，最后會(huì )造成根管壁穿孔。

 

　　過(guò)大的肩臺或人造根管形成后，很難尋找到原始根管，更難以進(jìn)行預備和充填。術(shù)者應首先根據根管長(cháng)度測量?jì)x、紙捻檢查和X線(xiàn)診斷絲照相確定有無(wú)穿孔，應對穿孔進(jìn)行根管內修補或手術(shù)修補。對于人造根管的病例，如無(wú)穿孔，且原始根管能夠找到，并獲得了完善的預備和治療，則預后與正常病例一致；如原始根管未找到，殘留較多未預備和根充的根管，則預后較差，應定期觀(guān)察，必要時(shí)行根尖手術(shù)。

 

　　⑵根尖孔敞開(kāi)：由于根管預備不當，造成根尖孔擴大，呈淚滴狀，使正常根尖孔解剖結構破壞，導致根管充填不嚴密。主要原因是根尖彎曲不預備時(shí)根管銼未預彎、器械旋轉過(guò)度、根管銼選擇過(guò)大或向根尖區過(guò)度用力。由于根管銼在根管彎曲部過(guò)度旋轉，常常在根尖孔敞開(kāi)處上方形成一個(gè)狹窄處，稱(chēng)為肘狀結構。

 

　　為了預防根尖孔敞開(kāi)，做根尖區3~4mm預備時(shí)，器械一定要預彎，并沿根管彎曲方向作小幅度的上下提拉；用彈性良好的細小根管銼充分預備；采用向彎曲相反方向預備技術(shù)。若根尖孔敞開(kāi)已形成，可采用各種充填方法，首選用含氫氧化鈣根充糊劑和熱壓膠技術(shù)進(jìn)行充填；如果并發(fā)側穿，應使用MTA或含氫氧化鈣糊劑與熱牙膠技術(shù)充填。對于產(chǎn)生肘狀結構的病例，根充只能填到肘部，應定期隨診，必要時(shí)行根尖手術(shù)。

 

　　6.根管壁側穿：根管預備和成型過(guò)程中可造成根管不同部位的穿孔。穿孔的部位和大小，以及發(fā)生的時(shí)期對根管治療預后的影響不同，在根管預備過(guò)程中，穿孔發(fā)生越早、直徑越大，對預后影響越明顯。

 

　　⑴根尖區穿孔：根尖區穿孔包括根尖孔過(guò)度預備和根尖區根管壁側穿。根尖區根管壁側穿主要發(fā)生在彎曲根管、肩臺形成或根管堵塞部位；主要原因是預備過(guò)程中根管銼未預彎或過(guò)于粗大。一旦預備過(guò)程中患者突然出現疼痛、根管內出血明顯、紙捻尖端較多鮮血和根尖狹窄區手感喪失，應高度懷疑側穿發(fā)生。在進(jìn)一步預備之前，應采用X線(xiàn)診斷絲照相確診。穿孔發(fā)生后應盡力尋找原始根管，將穿孔處作為新的根尖孔和原始根尖孔一起封閉，最好采用垂直加壓技術(shù)，有條件可采用MTA對根尖區進(jìn)行修補或充填。根尖病變形成后應進(jìn)行根尖手術(shù)。

 

　　⑵根中部側穿：根中部彎曲根管的肩臺形成或根管壁預備過(guò)度變播后穿孔是根中部側穿的主要原因。好發(fā)于彎曲根管的內側壁或凹陷處，表現為根管內突然出血或預備中患者突然出現不適，紙捻中部有新鮮血液，顯微鏡下可見(jiàn)鮮紅的穿孔區。根中部穿孔可以在顯微鏡下從根管內修補或根充后外科手術(shù)修補，MTA是修補的良好材料。預防根中部穿孔應遵循彎曲根管的預備原則，謹慎使用機用旋轉器械，采用向彎曲相反方向預備方法。

 

　　⑶根管冠部穿孔：根管管部穿孔多發(fā)生在尋找和擴大根管口及GG鉆使用不當時(shí)。特點(diǎn)是預備過(guò)程中突然出血，肉眼或鏡下可以直視穿孔的存在，X線(xiàn)診斷絲照相和根管長(cháng)度測量?jì)x可以幫助確診。修補可采用多種材料，如銀汞和玻璃離子等，對于各類(lèi)穿孔修補效果最肯定的材料是MTA，可用于根管內修補或根管內加外科手術(shù)修補。

 

　　7.根管預備不當：

 

　　⑴根管預備超出根尖孔：由于工作長(cháng)度不準確或在預備過(guò)程中工作長(cháng)度發(fā)生變化，造成器械超出根尖區預備，根尖狹窄處拉開(kāi)。表現為根管內或根管銼上有新鮮血液，預備根尖區時(shí)疼痛加劇，根尖狹窄處手感喪失等。X線(xiàn)診斷絲照相顯示粗大根管銼超出根尖孔，根管長(cháng)度測量?jì)x也有指示作用。彎曲根管預備過(guò)程中工作長(cháng)度會(huì )減少（一般1~2mm），應注意預備過(guò)程中隨時(shí)監測工作長(cháng)度的變化。在發(fā)現根尖狹窄處喪失以后，應重新確定工作長(cháng)度（比原始工作長(cháng)度短1~2mm），建立新的根尖止點(diǎn)，比原止點(diǎn)大2~3號，重新預備和根充。有條件可用MTA封閉根尖區。根尖狹窄區破壞后容易造成超填，根尖封閉效果較差，預后與狹窄破壞的大小和形狀有關(guān)，必要時(shí)需行根尖手術(shù)。

 

　　⑵根管預備過(guò)度：是指根管壁的頰舌向和近遠中向的牙體組織去除過(guò)多。對根尖區預備應遵循主銼的大小比初銼大2~3號的原則，越彎曲的根管主銼應越小。對根管中上1/3預備，特別是采用GG鉆或其他機用旋轉器械時(shí)，應防止牙體組織不必要的過(guò)度切割，造成根管壁薄弱，甚至根管穿孔或縱裂。