頜面部損傷常伴隨著(zhù)上下頜前牙的損傷，上下頜前牙的損傷由于受力的方向和受力的大小不同，牙損傷的狀態(tài)也不同，在嚴重的牙創(chuàng )傷和牙槽骨創(chuàng )傷的同時(shí)，其鄰近的牙往往受到微創(chuàng )傷。也有受到外力較小時(shí)而產(chǎn)生牙微創(chuàng )傷。牙微創(chuàng )傷因患者本人感覺(jué)不明顯而常被忽略。也因臨床癥狀輕微而常不受醫生重視。微創(chuàng )傷所帶來(lái)的危害并不小，所以臨床的治療應予以重視。牙微創(chuàng )傷是指牙周膜損傷和牙周膜附著(zhù)的牙槽骨受到擠壓等傷害。在此敘說(shuō)牙微創(chuàng )傷的解剖基礎、分類(lèi)和微創(chuàng )傷后牙髓狀態(tài)的變化及治療等與口腔同仁探討。

　　一、相關(guān)牙及牙周組織的解剖生理

　　1、牙體解剖

　　①上頜中切牙：牙根為單根，粗壯較直，橫切面呈圓三角形，唇側寬于舌側，牙根向根尖方向逐漸縮小，根尖多向唇側或遠中彎曲，根長(cháng)較冠長(cháng)稍長(cháng)。

　　②上頜側切牙：?jiǎn)胃^上頜中切牙細而稍長(cháng)，橫切面為卵圓形。

　　③上頜尖牙：為全口牙中牙體和牙根最長(cháng)的牙，單根粗壯，橫切面為橢圓形。

　　④下頜切牙：下頜中、側切牙形態(tài)相似，下頜中切牙體積最小。

　　⑤下頜尖牙：與上頜尖牙相似，但稍短。

　　上頜牙覆蓋下頜牙，上頜牙受外傷的機會(huì )比上頜牙多。在受到相同外力后冠長(cháng)和根短的損傷大，臨床癥狀明顯；相反，在受到相同外力后冠短和根長(cháng)的損傷小，臨床癥狀不明顯，但是嵌入傷較大。

　　2、牙髓

　　牙髓是一種疏松結締組織，由明膠基質(zhì)構成，內富含膠原纖維和纖維束，由外向內可分為四層：成牙本質(zhì)細胞層、無(wú)細胞層、多細胞層、中央區，其中中央區又稱(chēng)為固有牙髓，是牙髓疏松結締組織的核心和主體，含有較大的神經(jīng)纖維和血管，以及成纖維細胞。牙髓的血液來(lái)源于牙槽動(dòng)脈，由根尖孔進(jìn)入牙髓后，在牙髓中間向冠部走形，沿途向周邊發(fā)出分支，從小動(dòng)脈到微動(dòng)脈，最后在成牙本質(zhì)細胞層下形成毛細血管網(wǎng)，后流進(jìn)毛細后靜脈和小靜脈，出根尖孔后匯入牙槽靜脈。牙髓無(wú)有效的側支循環(huán)，牙髓內的淋巴管、神經(jīng)伴隨血管走形。

　　3、牙周膜

　　牙周膜位于牙骨質(zhì)和牙槽骨的間隙間，厚度為0.15-0.38mm，通過(guò)根尖孔與牙髓相接牙周膜內含有大量的膠原纖維，又稱(chēng)主纖維，將牙固定在牙槽骨，并能抵抗和調解牙所承受的咀嚼壓力，具有懸韌帶的作用。牙周膜含有豐富的血管，來(lái)自牙槽動(dòng)脈的分支，主要有來(lái)自牙齦的動(dòng)脈、來(lái)自上下牙槽動(dòng)脈進(jìn)入牙槽骨再通過(guò)篩狀板進(jìn)入、來(lái)自牙槽動(dòng)脈進(jìn)入根尖孔之前的分支。牙周膜和牙髓的血管除通過(guò)根尖孔交通外，還可通過(guò)副根管相通，當牙髓或牙周組織發(fā)生炎癥時(shí)，可通過(guò)此相互擴散。

　　4、牙槽骨

　　上下頜切牙尖牙的唇側牙槽窩骨板較舌側腭側為薄。

　　與牙周膜相鄰的牙槽骨稱(chēng)為固有牙槽骨，為薄層致密骨，構成牙槽窩的內壁，在X線(xiàn)上呈圍繞牙根的連續性阻射白線(xiàn)，又稱(chēng)硬骨板，牙周膜發(fā)生炎癥和外傷時(shí)，硬骨板首先出現改變如模糊、中斷、消失。固有牙槽骨上有很多小孔，他們是血管神經(jīng)進(jìn)出的通道，并能使牙周膜處于讓性的環(huán)境中。

　　5、增齡性改變

　　牙髓、牙周膜是結締組織，有修復再生的能力。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，牙髓腔體積變小，根尖孔縮窄，牙髓內血管、細胞減少，使牙髓的防御和修復能力減退，受到外傷、炎癥刺激后很容易發(fā)生鈣化、壞死等改變。牙周膜隨著(zhù)年齡的增長(cháng)厚度變薄，纖維成分增多，細胞成分減少，修復再生能力也減弱。牙槽突隨著(zhù)年齡的增長(cháng)向牙的頸部和根向不斷萎縮吸收。

　　二、牙微創(chuàng )傷的受力分析

　　牙創(chuàng )傷的原因多為突然加到牙齒上的各種機械外力，外力的大小、方向和性質(zhì)等決定了牙創(chuàng )傷的種類(lèi)。

　　牙的冠部或頸部受到直接或間接的外力作用，牙的長(cháng)軸受到軸向、側向或斜向的外力，當外力超過(guò)牙周膜纖維的負荷時(shí)，引起牙體的震蕩、牙根的微脫位、牙根的微嵌入。牙體受到的是挫力，牙體將其受到力傳給牙周，引起牙周組織的損傷，如牙周膜撕裂或擠壓。牙體根部的脫位、嵌入或向側壁的擠壓，即牙體根部的微移位。

　　三、牙微創(chuàng )傷的分類(lèi)

　　1、牙震蕩

　　牙受到外傷后，僅牙周膜損傷，如牙周膜輕度撕裂或擠壓等，常伴有輕度疼痛、不松動(dòng)、無(wú)移位等。臨床上水平或垂直向叩痛（±–+）。

　　2、微脫位

　　牙微脫出是由于牙周膜輕度撕裂、牙齦輕度撕裂等，常有牙震蕩的臨床表現并伴有輕度的牙齦出血，松動(dòng)移位程度與牙根長(cháng)度，冠根比有關(guān)。由于牙脫出后患牙伸長(cháng)可出現咬合障礙。X線(xiàn)示根周膜增寬或變窄，骨白線(xiàn)可模糊、中斷、甚至消失。

　　3、微嵌入

　　牙受外傷后，可因外力的作用嵌入周?chē)乐芙M織，也會(huì )有疼痛、移位、牙齦出血等表現。臨床檢查時(shí)叩痛可能不明顯，重叩可出現陽(yáng)性體征，并且應將水平向叩診和垂直向叩診結合在一起檢查。x線(xiàn)表現為根周膜和骨白線(xiàn)的改變。若牙根較長(cháng)，外力作用還不足以產(chǎn)生移位、松動(dòng)時(shí)，可能對周?chē)乐芙M織有挫傷，x線(xiàn)表現數周甚至數月后才出現嵌入側的牙槽窩的硬骨板消失、或同時(shí)出現牙槽骨密度減低陰影。

　　（1）根向嵌入：受到沿牙長(cháng)軸的外力時(shí)，牙會(huì )根向挫入，使臨床牙冠變短，切端低于正常。

　　（2）近遠中擠壓：當牙受到近中或遠中方向的力時(shí)，牙根會(huì )相應的向遠中或近中挫入，或牙整體向近中或遠中挫入，擠壓牙周膜、牙槽骨。

　　（3）舌、腭向或唇向擠壓：同樣，若牙受到垂直于牙長(cháng)軸方向的力時(shí)，會(huì )舌、腭向或唇向挫入，并向相應方向輕度移位。

　　四、牙微創(chuàng )傷后并發(fā)癥

　　1、牙髓壞死

　　牙微創(chuàng )傷后由于周?chē)鼙凰撼丁D壓、栓塞等，致使牙髓血液循環(huán)受

　　阻，導致牙髓壞死，微創(chuàng )傷后牙髓壞死一般是進(jìn)行性的改變，發(fā)生速度和發(fā)生率與創(chuàng )傷大小、類(lèi)型、年齡有關(guān)。牙微嵌入比微脫位牙髓壞死發(fā)生率高。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，由于牙髓本身的退行性變，使牙髓壞死速度加快，發(fā)生率也相應增加。因此，傷后要定期復查確定牙髓狀態(tài)，一旦牙髓壞死，應及時(shí)治療，以免發(fā)生繼發(fā)感染。牙髓壞死一般無(wú)明顯臨床癥狀，常表現為牙冠變色，主要原因是牙髓組織壞死后紅細胞破裂致使血紅蛋白分解產(chǎn)物進(jìn)入牙本質(zhì)小管。

　　2、根尖周炎、邊緣性骨髓炎

　　牙髓壞死后，細菌易聚集，使牙髓組織分解液化，若未及時(shí)治療，病變向根尖周擴散引起慢性根尖周炎，感染繼續擴散，則會(huì )引起骨髓炎。

　　3、牙髓腔變窄或消失

　　隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，牙髓由于營(yíng)養不良、組織變性，會(huì )產(chǎn)生鈣鹽沉積形成大小不等的鈣化團塊，一般形成速度較慢。牙微損后，牙髓血供受阻，使牙髓腔內組織鈣化加速，牙髓腔變窄甚至消失。

　　4、牙周膜改變

　　微創(chuàng )傷時(shí)，牙周膜受到外力作用會(huì )被拉伸、壓迫，使牙周膜產(chǎn)生損傷，損傷在牙周膜還有修復再生能力時(shí)能恢復正常，而年齡較大時(shí)修復再生能力減弱，出現骨性愈合。牙根的牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)被破骨細胞吸收，并由骨質(zhì)替代，出現置換性吸收，使牙根與牙槽骨緊密連接。表現為牙松動(dòng)減少，x線(xiàn)顯示無(wú)牙周間隙，這種改變一般發(fā)生在受傷后6-8周，可以是暫時(shí)性，也可能是進(jìn)行性，可持續數年到數十年。

　　5、牙根、牙槽骨吸收

　　微嵌入因壓迫牙槽骨特別容易喪失邊緣牙槽突，使硬骨板消失。一般可形成骨性愈合。若年齡較大，營(yíng)養不足或局部有炎癥組織，骨愈合無(wú)法形成，則可造成牙槽骨的吸收、牙根面的吸收，在x線(xiàn)上表現為廣泛的骨透射區和牙根面的透射區。

　　6、損傷性骨囊腫

　　主要為損傷后引起骨髓內出血、機化、滲出后而形成，牙數目正常，無(wú)移位現象。

　　五、牙微損傷后牙髓狀態(tài)的分析和判定

　　活力判定：

　　1、牙髓活力溫度測驗

　　①溫度標準：冷診溫度低于10℃，如小冰棒測試; 熱診溫度高于60℃，如熱牙膠測試。

　　②操作方法：將小冰棒或熱牙膠置于待測牙唇頰面頸1/3或中1/3處，緊貼數秒鐘，觀(guān)察患者反應。先測對照牙，再測可疑牙，兩者測試條件應盡量一致。

　　③臨床意義：

　　無(wú)反應：反復測試，病人均無(wú)反應者，提示牙髓已壞死。但牙髓過(guò)度鈣化、根尖未完全形成、近期受過(guò)外傷可出現假陰性反應。

　　正常：出現短暫的輕度或中度的不適或疼痛，表示牙髓正常。

　　一過(guò)性敏感：測試牙對溫度刺激尤其是冷刺激反應迅速而短暫，有輕度疼痛感覺(jué)，刺激去除后疼痛消失，說(shuō)明有可復性牙髓炎存在。

　　激發(fā)痛：測試時(shí)引起較劇烈疼痛，刺激去除后疼痛仍持續一段時(shí)間，一般為急性牙髓炎。

　　遲鈍：測試片刻才有反應，或施加強烈的刺激后才有微弱反應，多發(fā)生在慢性牙髓炎或部分牙髓壞死時(shí)。

　　2、牙髓電活力測試

　　測驗牙髓神經(jīng)成分對電刺激的反應，測驗前先清潔吹干牙面，在探頭上涂一層牙膏作為電流導體，放置于唇頰面中1/3或頸1/3處，不能接觸牙齦，以免出現假陽(yáng)性結果。調節檢測器上電流通量，并記錄引起反應的刻度值。測試患牙之前，應測試同名牙或正常鄰牙作為對照。

　　臨床意義：電活力測試用于反映患牙牙髓活力有無(wú)，不能指示不同的病理狀態(tài)。測試牙與對照牙電測值之差大于10時(shí)，表明測試牙的牙髓活力與正常有差異。如電測值達到最大時(shí)測試牙仍無(wú)反應，表示牙髓已無(wú)活力，臨床應用時(shí)還應注意電測反映的假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題。

　　通常牙外傷后無(wú)反應，而在數周或數月后反應開(kāi)始恢復。3個(gè)月后仍有反應的牙髓則大多數能繼續保持活力。傷后一開(kāi)始牙髓有活力的患牙，若后來(lái)轉變?yōu)闊o(wú)反應，則表示牙髓已壞死，同時(shí)牙可變色。

　　分析：年齡對牙髓神經(jīng)活力的影響

　　隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，牙髓腔體積變小，根尖孔縮窄，牙髓內神經(jīng)血管減少；根周膜變薄（青年人0.21mm，成人0.18mm，51-67歲老年人減少為0.15mm），血管神經(jīng)也減少，導致牙髓牙周膜再生能力減弱，受外傷后，牙髓壞死發(fā)生率增加，且壞死發(fā)生速度較快。

　　六、微創(chuàng )傷后的牙髓治療后

　　效果

　　牙外傷后，應在傷后3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期復查，期間若有疼痛癥狀應及早就診，以確定牙髓狀態(tài)，以便能及時(shí)治療，防止嚴重并發(fā)癥。但也不應過(guò)度治療，應根據癥狀選擇治療方法。

　　1、防止牙變色

　　復診時(shí)若發(fā)現有牙髓壞死跡象，應進(jìn)一步行根管治療術(shù)。根管治療后，牙髓組織被去除，可以避免牙髓壞死血紅蛋白分解物進(jìn)入牙本質(zhì)小管，防止牙變色。

　　2、防止炎癥擴散

　　牙髓壞死后，壞死的組織有利于細菌的定植，比健康的牙髓更易被細菌感染，如不及時(shí)治療，炎癥擴散，引起根尖炎、骨髓炎甚至拔除患牙等更嚴重并發(fā)癥。及時(shí)的根管治療可防止炎癥擴散，并且為牙變色某些需冠修復治療做準備。

　　外傷后的牙髓治療能最大限度的減少牙槽骨吸收等并發(fā)癥的發(fā)生，但是并不能避免所有的并發(fā)癥的發(fā)生。在經(jīng)治的病例中出現過(guò)外傷后兩年牙槽骨出現吸收的，對此類(lèi)患者需根據吸收情況再對癥治療。

　　七、附典型病例1-4

　　病例1

　　某某，54歲，年初，因摔倒致右上唇和右上前牙受傷來(lái)急診科就診。檢查：①右上唇前牙區有0.5 cm×0.7cm傷口；②右上前牙11叩診（+），牙已有浮出，咬牙合 有干擾，x線(xiàn)片示根周膜增寬；③右上前牙12臨床檢查、x線(xiàn)表現均無(wú)明顯異常。診斷為：11、12牙震蕩。同年8月末，因右上前牙有疼痛感再次來(lái)我科就診。自述上次就診后曾有一段時(shí)間冷熱敏感和痛感，但未復診。此次檢查：①11和12冷熱診(-):小冰棒試驗(-)＜10℃；熱牙膠試驗(-)＞50℃;電活力測驗無(wú)反應；②11和12叩診（+）；11的動(dòng)度大于12，未達到I度；③X線(xiàn)片：11、12根周膜增寬；12根周近遠中牙槽骨密度減低陰影；⑤拔髓時(shí)：二牙根管內均呈黃綠色液化狀。診斷：①11和12牙髓壞死；②11和12根尖炎。處置：11、12根管治療。

　　分析：①11、12由牙震蕩發(fā)展為牙髓壞死原因：牙周膜受到損傷后，從牙周膜進(jìn)入根尖孔的神經(jīng)或血管或者神經(jīng)和血管已斷裂或受到擠壓，成人后根尖孔縮小、牙髓退行性變，神經(jīng)和血管都沒(méi)有再生的可能，牙髓因血液循環(huán)受阻而發(fā)生漸進(jìn)性壞死。牙髓壞死后，極易積聚細菌，牙髓被分解，呈黑綠色液體狀。未及時(shí)治療，病變向根尖周擴散，導致根尖周炎。

　　②12初診時(shí)無(wú)明顯異常原因：x線(xiàn)片顯示12的根比上11長(cháng)和粗，穩固，外力不足以使12移位松動(dòng)，但挫力傳到根部產(chǎn)生根折或根周的牙槽骨受擠壓損傷，數周或數月X線(xiàn)片上才能見(jiàn)到。

　　病例2

　　患者16歲時(shí)上前牙曾受外傷，無(wú)明顯不適，后偶有不適，但未曾再次治療。44歲時(shí)，上前牙區前庭溝處出現腫脹，牙松動(dòng)明顯。X線(xiàn)顯示21牙槽骨大面積吸收，局部有高密度影。診斷為慢性頜骨骨髓炎。拔除21后，騷刮拔牙窩，給予抗炎治療。8個(gè)月、14個(gè)月、17個(gè)月后21對應牙槽骨前庭溝處再多次出現腫脹，仍騷刮拔牙窩，最后一次騷刮拔牙窩后多塊死骨脫落，后腫脹不再出現。此病例是牙外傷后引起牙髓壞死到根尖炎、牙髓炎的典型代表，說(shuō)明復診、及時(shí)治療的重要性。

　　病例3

　　患者鄧某，女，34歲，曾因前牙反牙合 影響美觀(guān)2006年2月于外院行上前牙13至23烤瓷橋修復恢復正常咬牙合 關(guān)系，自述11和21于修復前曾進(jìn)行治療。2007年底上前牙區受到創(chuàng )傷，致13和23崩瓷及上前牙區牙齦出血，余未覺(jué)異常。2009年自覺(jué)口內發(fā)臭，且13和23部分瓷層脫落。2010年2月于外院重新行13至23烤瓷橋修復。1月后即出現12和13疼痛，伴牙齦腫脹、溢出臭味液體，遂于外院從12和13舌側窩處磨開(kāi)烤瓷冠后行根管治療。現檢查發(fā)現右側眶下間隙捫痛，13唇側牙齦處可見(jiàn)瘺管。

　　病例4

　　患者劉某，男，19歲， 二年前曾因外傷，11、21和22輕度松動(dòng)，二周后，臨床檢查后診斷為牙髓壞死，實(shí)施11、21和22根管治療約二年后，患者感覺(jué)左上門(mén)牙不適，22略有動(dòng)度而來(lái)院就診。臨床檢查：22叩痛（+），松動(dòng)不足Ⅰ度，22根部附著(zhù)齦壓診略有痛感。根尖片：22根尖部牙槽骨呈密度減低陰影。

（實(shí)習編輯：徐潤蘭）