由于單側唇裂Ⅰ期手術(shù)后繼發(fā)口鼻畸形、皮膚正常輪廓破壞，以及術(shù)后的瘢痕的影響，單側唇裂Ⅱ期修復手術(shù)有時(shí)比Ⅰ期更為困難。

　　為此，我們在過(guò)去20多年里，前期經(jīng)過(guò)經(jīng)典的Davies對偶三角瓣術(shù)式、Tennison下三角瓣術(shù)式、Millard旋轉推進(jìn)瓣，后期經(jīng)過(guò)Salyer術(shù)式、Noordhoff術(shù)式”等，通過(guò)對鼻唇彎曲輪廓的細微研究，從解剖、力學(xué)分析人手，結合唇裂畸形的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐，逐步形成以口鼻彎曲輪廓線(xiàn)為手術(shù)切口的術(shù)式，術(shù)中參考水平線(xiàn)和正中垂直線(xiàn)，對單側唇裂患者進(jìn)行Ⅱ期唇鼻綜合整體修復手術(shù)，取得滿(mǎn)意效果。

　　資料與方法

　　一、臨床資料

　　2010-2013年，在微笑行動(dòng)中接受手術(shù)并隨訪(fǎng)到的單側唇裂Ⅱ期患者196例。男82例，女114例；年齡最小2歲，最大42歲，平均26歲。術(shù)后隨訪(fǎng)最短1個(gè)月，最長(cháng)46個(gè)月，平均13個(gè)月。

　　二、手術(shù)方法

　　1．定點(diǎn)。

　　2．手術(shù)切口：連接3BCDE、AGH，為人中脊、鼻小柱基底、鼻檻、鼻檻切跡、鼻小柱、鼻孔邊緣的一條彎曲的輪廓曲線(xiàn)。手術(shù)切口一般分為以下幾種：(1)大部分患者，采用圖2a所示切口，(2)對于部分患者，可將健側鼻小柱鼻孔邊緣皮膚切開(kāi)，采用圖2b手術(shù)切口，以方便修復鼻翼。

　　(3)對部分嚴重的唇裂，特別是唇高不夠的患者，采用圖2c手術(shù)切口。可將鼻小柱基底皮膚切開(kāi)，切開(kāi)前要對唇高有充分、準確的估計和判斷，在患側對應的H點(diǎn)要留有充分皮膚，以便有足夠的三角形皮膚插入鼻小柱基底。

　　3．手術(shù)步驟：(1)分離組織瓣：按術(shù)前設計好的手術(shù)切口線(xiàn)切開(kāi)皮膚，去除患側瘢痕組織的表皮，將瘢痕組織分為兩個(gè)瓣：做唇珠填充修復的組織瓣，蒂在患側黏膜位置；做患側鼻底填充的瘢痕組織瓣，蒂在Millard旋轉推進(jìn)瓣的C瓣位置。

　　(2)松解分離組織：①健側唇部：分離唇部皮膚和口輪匝肌，剪斷鼻小柱基底肌肉，口輪匝肌與皮膚剝離，使口輪匝肌從皮膚和口內黏膜間脫套下來(lái)，看患側唇高下降程度，一般不超過(guò)健側人中脊。

　　②患側唇部：剪斷或剝離與上頜骨、梨狀孔邊緣錯誤附著(zhù)的口輪匝肌，口輪匝肌與皮膚剝離，使口輪匝肌從皮膚和黏膜間脫套下來(lái)。

　　③鼻部：剝離皮膚和鼻翼軟骨、側鼻軟骨至鼻骨邊緣，患側和健側內側腳分開(kāi)，剝離時(shí)患側分離至中隔軟骨邊緣或部分中隔軟骨，以鼻翼軟骨內側腳能夠旋轉到設計的位置為好，鼻中隔軟骨的剝離范圍，以矯正鼻中隔偏曲的需要為主，剝離只需要在患側。

　　(3)修整組織和縫合：①鼻中隔軟骨處理：鼻中隔軟骨如果不影響通氣功能，采用Metzenbaum“轉門(mén)術(shù)”，將中隔軟骨復位到犁骨溝內，復位后在上頜骨結合的鼻棘兩側，各鉆1個(gè)孔，以固定矯正后的鼻中隔軟骨（圖3）。

　　②側鼻軟骨的處理：一般情況下，側鼻軟骨直接縫合，縫合時(shí)注意患側向上、向內縫合；也可以剪斷患側側鼻軟骨后縫合，也可以楔形切除1條軟骨后縫合（圖4）。

　　③鼻翼軟骨的縫合：縫合時(shí)，在患側鼻翼軟骨外側腳，位于設計中的E點(diǎn)，以完成患側鼻翼軟骨和鼻腔黏膜向內、向上旋轉。如果患側向上的力量不夠，可以和側鼻軟骨縫合；內側腳的縫合可以和中隔軟骨縫合在—起（圖4），縫合后，有時(shí)患側內側腳的下緣會(huì )向患側鼻腔突起，視情況可以不完全剪斷或者去除，以不影響外形為主。

　　④轉移瘢痕組織瓣至鼻底凹陷處，同時(shí)縫合鼻閾：將瘢痕組織瓣向上旋轉至患側鼻底最凹陷處固定，以填充鼻底凹陷，縫合鼻底，注意鼻閾的縫合，和健側比較，注意對稱(chēng)性和通氣功能。位于患側的瘢痕組織瓣填充于唇珠位置固定。

　　⑤口輪匝肌的縫合：從唇下部開(kāi)始，逐漸向鼻小柱方向縫合。靠近鼻小柱的口輪匝肌的縫合對降低健側的唇峰，提高患側唇部組織有關(guān)鍵性作用。由于兩側口周肌束的不均衡分布，在肌肉縫合時(shí)應根據雙側肌力平衡原則采用對位縫合、褥式縫合和患側疊加在健側口輪匝肌上的多種縫合方式。

　　⑥皮膚的縫合：唇部皮膚先做皮內或皮下縫合，外翻縫合皮膚。

　　⑦患側鼻孔皮膚的處理：在患側鼻孔會(huì )有類(lèi)似于半月形或三角形的多余皮膚，如果患側鼻孔緣黏膜不夠的話(huà)，可以利用這塊皮膚修復，一般情況下多余的手術(shù)中修除。

　　⑧唇部黏膜的縫合：患側瘢痕組織瓣和黏膜瓣插入健側，以形成唇珠和唇珠旁溝，這和以往的修復方法相同。

　　⑨鼻翼溝輪廓線(xiàn)的加強：可在鼻翼溝輪廓線(xiàn)上，和鼻腔黏膜貫穿縫合1-2針，以利于輪廓的形成，同時(shí)可以讓鼻部皮膚、軟骨和鼻部黏膜貼合。

　　4．術(shù)后傷口：手術(shù)切口是順著(zhù)鼻唇輪廓的彎曲曲線(xiàn)，一般有4種方式，見(jiàn)圖5。

　　5．術(shù)后處理：按照唇裂術(shù)后常規處理，戴鼻模6個(gè)月，抗瘢痕治療預防瘢痕增生。

　　結果

　　術(shù)后5-7d拆線(xiàn)，傷口均工期愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)最短1個(gè)月，最長(cháng)46個(gè)月。隨訪(fǎng)結果：用該方法修復后，單側唇裂Ⅱ期患者的患側上唇形態(tài)、唇峰長(cháng)短、鼻孔大小、鼻小柱形態(tài)、鼻翼形態(tài)和鼻底塌陷程度，較術(shù)前均有明顯改善，鼻唇外形接近于正常外形，術(shù)后輪廓線(xiàn)上的瘢痕不明顯，醫患雙方均感滿(mǎn)意。。

　　討論

　　一、正常的鼻唇部解剖標志

　　1．唇部表面解剖標志：唇峰、人中脊、人中凹、人中切跡、唇珠、唇珠旁溝、口角。

　　2．鼻部表面解剖標志：鼻孔、鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻小柱基底及鼻孔切跡（為鼻小柱和鼻翼之間的切跡）、鼻檻（為鼻小柱基底和鼻翼在鼻孔形成的隆起）、鼻檻切跡（為鼻小柱基底和鼻翼在鼻孔形成的切跡）、鼻閾（為內鼻腔和外鼻腔的交界）、鼻翼溝（鼻翼與鼻尖形成的一條輪廓線(xiàn)）。

　　3．鼻部骨、軟骨解剖標志：鼻骨、中隔軟骨、鼻外側軟骨、鼻翼軟骨，見(jiàn)圖9。

　　二、唇裂畸形特點(diǎn)和力學(xué)分析

　　1．單側唇裂畸形外形上的改變和力學(xué)分析：由于口輪匝肌的裂開(kāi)和錯誤位置的附著(zhù)，一方面導致口輪匝肌、鼻部的肌肉和相應的鼻唇外形變形，另一方面在口周肌群收縮時(shí)，健側肌群失去了一側（患側）肌群力量對抗，肌肉的平衡被打破，肌肉在力量和方向上發(fā)生改變；

　　并且由于肌肉的對抗和平衡力量不均，在面部的長(cháng)短期發(fā)育過(guò)程中，導致單側唇裂患者外形上發(fā)生如下畸形改變（圖10-13）：(1)健側：唇部向外偏斜，健側唇峰（近患側）向上移位，唇高縮短，鼻小柱向外偏斜，鼻孔外形改變，鼻尖向外偏斜。

　　(2)患側：唇部向外、向下偏斜，患側鼻翼塌陷；鼻翼內、外側腳向外和向下移位，形成過(guò)寬的鼻孔和鼻底，或裂開(kāi)的鼻孔。口角和面頰部也有輕微的向外、向下偏斜。(3)大部分鼻中隔向健側偏移或脫出犁骨槽而突入健側鼻腔黏膜下。

　　2．手術(shù)中畸形修復的力學(xué)分析：手術(shù)時(shí)應該做與口鼻畸形相反的方向調整，才能夠使口鼻平衡和對稱(chēng)，修復時(shí)注意以下幾點(diǎn)（圖14、15）：(1)健側唇部、鼻小柱、鼻尖向中線(xiàn)調整；健側唇部（近患側）要形成一個(gè)向外、向下方向旋轉。

　　(2)患側唇部、鼻部要形成一個(gè)向內、向上方向的旋轉。(3)調整時(shí)以面部正中線(xiàn)、水平線(xiàn)為標準，注意對稱(chēng)性。所以手術(shù)時(shí)提示，除了解剖結構、外形的修復，還要注意肌肉力量的平衡。

　　3．唇裂手術(shù)后的力學(xué)分析：重建后力的平衡：(1)手術(shù)完成時(shí)不是最終的力平衡；(2)術(shù)后瘢痕對平衡的影響；(3)軟組織的自我調節。一般過(guò)枉矯正，患側鼻孔比較特殊，在矯正時(shí)較健側小20%～30%為宜。

　　三、手術(shù)常用輪廓線(xiàn)

　　連接鼻小柱基底、鼻檻和鼻檻切跡細微輪廓，形成圖16所示藍色形狀的輪廓線(xiàn)。連接人中脊、鼻小柱基底、鼻檻、鼻檻切跡、鼻小柱邊緣和鼻孔邊緣，形成圖16所示紅色輪廓線(xiàn)，這兩條輪廓線(xiàn)是我們常用的手術(shù)輪廓線(xiàn)。術(shù)后的切口瘢痕與上述的輪廓線(xiàn)重疊，可最大限度的隱藏瘢痕，起到美觀(guān)作用。

　　四、定點(diǎn)中注意的問(wèn)題

　　本文的定點(diǎn)以鼻唇輪廓線(xiàn)為基礎設計手術(shù)，定點(diǎn)中注意（圖1）：(i)A參考1、8和G到口角距離；(2)3BC將成為術(shù)后患側的人中脊，4C將成為鼻小柱和唇部的交界線(xiàn)，為為鼻小柱基底；(3)部分唇高缺損不是很?chē)乐氐幕颊撸赡蹸和D點(diǎn)重疊，定點(diǎn)設計上則84=GB，54=BD;

　　(4)實(shí)際手術(shù)中，先縫合唇弓皮膚，設計的B、C、H點(diǎn)，根據鼻唇外形做一定的調整；(5)H點(diǎn)定點(diǎn)比較靈活，一般GH=4C，皮膚盡量多留，在唇高不夠的時(shí)候，形成三角瓣插入鼻小柱基底修復，如有多余，在縫合唇部皮膚時(shí)再修剪。

　　五、唇高不足的處理方法

　　一般來(lái)說(shuō)，口輪匝肌的松解、縫合，鼻小柱皮膚旋轉下移，一般能夠滿(mǎn)足大多數患者唇高的需求。對于嚴重的唇裂，存在有唇高不足的問(wèn)題。

　　對于嚴重的單側唇裂，患側唇高有一個(gè)三角形的缺損，這個(gè)缺損修復有4點(diǎn)考慮：(1)依靠皮膚自身的張力修復。(2)鼻小柱皮膚旋轉下移修復缺損。(3)在鼻小柱基底C點(diǎn)位置，斜行切開(kāi)C4，14—3BC，患側皮膚插入，盡量插入在在鼻小柱基底部。因正面看不到這個(gè)三角瓣，盡量使用該方法修復。

　　(4)Millard旋轉推進(jìn)瓣中C瓣形成三角，插入部位可在唇部，也可以在鼻小柱底部修復缺損（類(lèi)似于Mohler方法）；該辦法在患側皮膚和健側的兩個(gè)三角尖端縫合在一起，愈合后的瘢痕相對較大，盡量少用。

　　六、本方法的特點(diǎn)

　　早期的單側唇裂修復，多采用Davies對偶三角瓣術(shù)式、Tennison下三角瓣術(shù)式、Millard旋轉推進(jìn)瓣術(shù)式。如果Ⅰ期就采取該術(shù)式，Ⅱ期修復就變得非常簡(jiǎn)單，按原切口切開(kāi)即可。

　　難點(diǎn)在于Ⅰ期不同手術(shù)方法形成瘢痕的取舍，和該術(shù)式的結合，所以唇裂Ⅱ期修復，有時(shí)比Ⅰ期設計更為困難。該手術(shù)方法術(shù)前有3種手術(shù)切口，可根據患者畸形的需求設計使用，滿(mǎn)足臨床唇裂Ⅱ期修復需求。

　　該手術(shù)方法有以下特點(diǎn)：(1)手術(shù)同時(shí)修復唇部畸形和鼻部畸形；(2)手術(shù)切口線(xiàn)設計在口鼻彎曲的輪廓線(xiàn)上，與彎曲輪廓線(xiàn)重疊或躲藏，易于隱蔽和美觀(guān)；(3)充分的剝離，松解組織畸形的附著(zhù)點(diǎn)，合理進(jìn)行肌功能的正常恢復和重建；

　　(4)對側鼻軟骨和中隔軟骨進(jìn)行矯正；(5)患側鼻翼軟骨和黏膜向內、向上旋轉，鼻翼軟骨內側腳向外、向下旋轉，矯正患側鼻翼軟骨；(6)患側唇部形成兩個(gè)瘢痕組織瓣，以填充患側鼻底和重建唇珠,(7)術(shù)后能夠保持人中脊皮膚的完整性；(8)在輪廓線(xiàn)上的術(shù)后瘢痕不明顯。

　　希望通過(guò)介紹該手術(shù)方法，與各位專(zhuān)家和同行共同商榷，完善該術(shù)式。同時(shí)，根據患者唇部和鼻部彎曲的輪廓外形的細微特征和畸形的不同特點(diǎn)，設計手術(shù)方案，以獲得更好的手術(shù)效果。

(實(shí)習編輯：徐潤蘭）