重度牙周炎患牙的病損程度已較重，使得其預后不佳，療效亦不確定。因此，其保存與否也存在一定的爭議，但是否必須拔除呢？本文將從重度牙周炎患牙及其特點(diǎn)、預后評估標準、預后的影響因素、保存治療效果及提升保存療效的措施等幾個(gè)方面進(jìn)行講述。如果口腔醫師要對重度牙周炎患牙進(jìn)行預后判斷和保存治療，建議加強對患者整體因素的全面考慮，因為局部因素僅對個(gè)別牙的存留有參考意義。

　　重度牙周炎患牙及其特點(diǎn)

　　既稱(chēng)之為重度牙周炎患牙，則意味著(zhù)無(wú)論是單個(gè)患牙、區域患牙，甚至全口牙的病損程度均已較重，患牙周?chē)畈康难啦酃呛脱乐苣そM織均已大量受損，甚至還伴發(fā)有牙周牙髓聯(lián)合病變等；患牙周?chē)鄳慕M織外形一般也會(huì )發(fā)生較大改變，例如牙齒松動(dòng)、移位、牙齦退縮等；病程的遷延時(shí)間通常亦較長(cháng)；因為牙周附著(zhù)喪失量多、牙槽骨存留量少、牙齒松動(dòng)度大、合并干擾因素多等，使得重度牙周炎患牙的療效不確定，預后不佳或難料。

　　重度牙周炎患牙的骨缺損類(lèi)型表現多樣，對于該類(lèi)患牙，各種水平型、垂直型、混合型、單側、雙側骨吸收等在臨床上均常見(jiàn)，且不同牙位和不同牙面常混雜存在。在磨牙，一般會(huì )伴有根分叉區骨吸收和牙齦退縮，使得根分叉暴露；在牙合創(chuàng )傷存在時(shí)，還常可伴有骨裂、骨穿孔等。

　　鑒于上述諸多因素的交叉影響，使得重度牙周炎患牙在臨床牙周組織外形與深部實(shí)際組織病損的程度表現往往不一致。尤其是因有牙根阻擋，患牙頰舌側的深部病損表現并不能通過(guò)常規X線(xiàn)檢查反映出來(lái)，較容易使口腔醫師低估患者病情。

　　常規預后評估

　　早在1996年，麥圭爾（McGuire）和納恩（Nunn）就提出牙周炎病情及治療預后的參考標準：①“預后良好”是指能控制病源性因素，患牙有足夠的牙周支持，醫患配合較好，牙周維護保持較好；②“預后較好”則指牙周附著(zhù)喪失約25%，根分叉病損在Ⅰ度以?xún)龋移餍的苓M(jìn)入根分叉病損區清潔，患者依從性好；③“預后較差”則指牙周附著(zhù)喪失達50%，根分叉病損達Ⅱ度，器械能進(jìn)入其中清潔，但較困難；④“預后差”指牙周附著(zhù)喪失大于50%，患牙的冠根比較差，牙根形態(tài)不良，根分叉病損達Ⅱ度或Ⅲ度，且難以清潔；⑤“預后無(wú)望”指患牙的牙周附著(zhù)嚴重不足，需要將其拔除。

　　對牙周炎患牙進(jìn)行預后判斷須行風(fēng)險評估，目前一般較多從臨床檢查指標上考慮，例如牙槽骨存留量、病損范圍、牙齒存留量、牙周病史等。一般建議醫師從局部和全身兩方面對患牙進(jìn)行整體評估：一方面，從牙列的角度評估患牙的可能風(fēng)險，包括患牙在牙列中的位置、根分叉是否受累、有無(wú)牙髓并發(fā)癥、有無(wú)咬合創(chuàng )傷或干擾、剩余牙周組織量、有無(wú)既往治療史、有無(wú)牙體缺損或齲齒、牙齒松動(dòng)度等；同時(shí)，根據牙周炎的特殊性，每一個(gè)患牙的不同牙面病損程度可能完全不同，因此口腔醫師還必須從局部環(huán)境的角度來(lái)考慮有無(wú)患牙位點(diǎn)風(fēng)險，包括牙周探診深度（PD）、臨床附著(zhù)水平（CAL）、感染或炎癥程度、局部解剖因素和菌斑的可控制程度、復發(fā)的可能性、病情遷延的可能性等。另一方面，要從全身系統健康的角度評估患者的整體風(fēng)險和行為因素的可能影響，包括免疫、全身其他臟器等系統性健康狀況、行為習慣、年齡、不良嗜好、口腔衛生措施等。

　　保存與否的爭議所在

　　其實(shí)，不僅是重度牙周炎患牙，任何口腔患牙的取舍都有醫療和非醫療因素的混雜影響。最終的治療決定首先要取決于患者個(gè)人的意愿與理解；而醫師的責任則在于向患者解釋清楚其具體的病損特點(diǎn)及程度、治療所需技術(shù)的儲備與療效的可能判定。同時(shí)，對于非醫療因素的影響，醫患之間也應盡量通過(guò)加強溝通來(lái)縮小或消解。

　　從目前國內外種植治療的角度出發(fā)，對于重度牙周炎患牙，絕大多數種植醫師是主張早期拔除，以阻止牙周病損的進(jìn)展可能和盡可能多的保留剩余骨量；但從目前國際研究所報告的種植體周?chē)装l(fā)生情況來(lái)看，無(wú)論是局部的個(gè)別牙種植還是全口無(wú)牙頜的種植均會(huì )發(fā)生種植體周?chē)祝野l(fā)生率并不低。種植治療5年和10年后，種植體周?chē)椎陌l(fā)生率均大于10%。對無(wú)牙頜的種植體周和種植后短期或長(cháng)期取樣檢測，均能證實(shí)有與牙周炎相似的致病菌存在，而且既往有牙周炎病史患者的檢出率和數量更高。因此，拔牙（即使全口無(wú)牙頜）并不能消除牙周致病菌的存在。因此，我個(gè)人的觀(guān)點(diǎn)是種植治療不能作為自然牙替代的首選，而只可作為缺牙后不得已的最后補救措施。

　　隨著(zhù)牙周組織再生技術(shù)的發(fā)展，牙周炎患牙的組織修復和臨床穩定的成功保障率明顯提高，這給牙周炎患牙保存提供了更大的可能性。

　　保存治療效果

　　近年來(lái)，歐洲的科爾泰利尼（Cortellini）和托內蒂（Tonetti）的研究團隊連續報告了大量對重度牙周炎患牙行保存治療的嘗試和結果。

　　例如，該研究團隊在2004年的報告中對175例有深的骨下袋缺損和嚴重牙周附著(zhù)喪失（平均CAL為10.7mm、PD為8.7mm、骨下缺損為6.6mm）的患者，在完成引導組織再生（GTR）等治療兩年以上、每?jì)赡陱筒椤⒆粉櫽^(guān)察了16年。結果顯示，療效良好，平均CAL增加4.6mm，患牙保存率＞96%；術(shù)后15年，92%的患牙CAL得以保持或有增加。

　　2005年，該研究團隊對40例深的骨下袋缺損（PD和CAL均＞6mm，骨下袋＞4mm）的患者應用4種不同的牙周再生方法［不可吸收膜、可吸收膜、可吸收膜+植骨、釉基質(zhì)衍生物（EMD）］進(jìn)行治療，并采用齦乳頭保存瓣的微創(chuàng )手術(shù)減少組織創(chuàng )傷。結果顯示，所有患牙均取得初期完全關(guān)閉，90%在整個(gè)1年的觀(guān)察期保持良好，平均CAL和PD的改善程度均達6mm，92%的患牙骨下袋缺損得以改善，而齦退縮僅為0.1mm；同時(shí)觀(guān)察到4種治療方法間無(wú)顯著(zhù)性差異。

　　2011年，該研究團隊的隨機對照臨床試驗，選擇已經(jīng)被診斷為臨床無(wú)望、伴有牙周牙髓聯(lián)合病變、牙周附著(zhù)喪失達到或超過(guò)根尖的典型病例，分別選擇采用拔牙后固定替代修復（25例）和保存再生治療（25例），進(jìn)行對照，觀(guān)察遠期療效（5年）；對于牙髓無(wú)活力的聯(lián)合病變患者則先行根管治療，至少觀(guān)察3個(gè)月后再行牙周手術(shù)；再生治療方式包括EMD、GTR、GTR+骨粉、EMD+骨粉、EMD+GTR共5種。結果顯示，對照組和試驗組均有顯著(zhù)臨床改善，牙齒功能良好，5年觀(guān)察期內80%以上患者隨訪(fǎng)無(wú)不適；試驗組僅有2顆牙齒療效不佳而予以拔除，平均臨床附著(zhù)增加7.7±2.8mm，X線(xiàn)顯示骨量增加8.5±3.1mm，PD減少8.8±3mm，均控制在4±1.7mm內，牙齒松動(dòng)度均明顯減輕。

　　結論證實(shí)，牙周治療可改善因骨下袋缺損和重度牙周附著(zhù)喪失達根尖的無(wú)望牙的預后，且這種狀況會(huì )保持穩定5年以上。

　　預后的影響因素

　　單純從技術(shù)角度而言，各種牙周治療的保存措施并無(wú)特殊性，但關(guān)鍵在于去除致病誘因，較好地控制菌斑，力求通過(guò)基礎治療和手術(shù)處理恢復部分牙周結構和功能。其中，再生治療術(shù)式和應用不同促生長(cháng)因子也會(huì )對療效產(chǎn)生一定影響。

　　從局部環(huán)境來(lái)看，局部牙周病損程度（PD、AL、骨喪失）、解剖因素（根分叉、冠根比、根形態(tài)、變異）、牙髓狀態(tài)、牙位、咬合狀態(tài)【錯（牙合）、創(chuàng )傷】、松動(dòng)度等以及治療技術(shù)、醫患合作均可能影響個(gè)別患牙的預后狀態(tài)。

　　從患者整體來(lái)看，其全身各系統的健康狀況、家族史、口腔衛生意識與措施（病源因素消除程度）、不良嗜好、既往治療的效果（隨訪(fǎng)）、年齡、病情變化及進(jìn)展速度、醫師的知識水平與技術(shù)儲備、醫患合作等均可影響單個(gè)患牙甚至整體牙列的預后狀態(tài)。其中，醫患雙方可在以下幾個(gè)方面相互配合且可取得良好效果：改善局部解剖形態(tài)，消除菌斑滯留因素，穩定系統健康狀態(tài)，糾正不良嗜好等，而決定療效的關(guān)鍵在于醫患雙方的溝通和密切配合。

　　牙周再生治療失敗的可能原因既有患者本身體質(zhì)問(wèn)題或配合不佳，也有醫師經(jīng)驗、外科方法、臨床操作技巧、材料選擇方面的問(wèn)題，但常被忽視的是患者菌斑控制較差或合并感染、吸煙未加以控制等。因此，保存治療成功的基礎不單純在于手術(shù)技巧本身，更多取決于患者口腔衛生維護的好壞，當患者能夠保持良好的菌斑控制（全口菌斑指數、全口出血指數＜15%）時(shí)，保存治療療效亦能得以保證，而這些恰恰是目前一般易被忽視之處，望口腔醫師予以重視。

　　提升重度牙周炎患牙保存療效的措施

　　微創(chuàng )手術(shù)（MIST）由阿雷爾（Harrel）和雷斯（Rees）于1995年提出，其核心內容是減小翻瓣創(chuàng )傷，盡量保護軟硬組織，促進(jìn)早期創(chuàng )面關(guān)閉；其實(shí)施需要進(jìn)行局部視野放大（4~16×）和深部照明。

　　MIST技術(shù)的要點(diǎn)為：盡量縮小組織瓣的近遠中延伸，盡量減少冠根向的翻開(kāi)；做齦乳頭保留切口，牙間切口僅延伸至頰舌側緊鄰缺損的兩牙邊緣即可，以最大限度地保留牙齦高度和寬度；根向僅暴露缺損的冠根范圍即可，即暴露出殘余骨緣1~2mm即可；裸露根面應用EMD，牙間做褥式縫合以保證穩定的初期創(chuàng )面關(guān)閉。

　　支持性好的不可吸收膜主要用于較寬的1或2壁骨袋；支持性差的可吸收膜則用于窄的2或3壁骨袋，在牙間距窄處則使用可吸收膜＋植骨；EMD最好應用于3壁骨袋。

　　常規應用雙層縫合技術(shù)，即根方褥式＋冠方褥式或對位縫合以嚴密關(guān)閉創(chuàng )面。

　　重度牙周炎患牙預后判斷的發(fā)展

　　傳統理念認為，臨床醫師對患牙預后的判斷重點(diǎn)看患牙能否存留、是否會(huì )脫落，關(guān)注點(diǎn)和影響因素并非完全取決于患牙牙周狀態(tài)；而現代理念對預后的判斷則重視牙周支持組織是否能長(cháng)期穩定，牙周狀態(tài)是持續變化的，應進(jìn)行周期性檢測和動(dòng)態(tài)評估，各預后分級間可隨時(shí)間而變換。

　　在判斷預后時(shí)，均要考慮局部患牙、整體牙列、系統健康3個(gè)方面。同時(shí)，還要結合患者意愿考慮治療的短期效果、長(cháng)期穩定性。

　　總之，是拔除還是保留患牙尚無(wú)絕對的參考標準，主要取決于醫師的教育背景、臨床檢測和評判證據、治療策略、所擁有的技術(shù)條件和經(jīng)驗水平。患者的經(jīng)濟能力和所愿花費的時(shí)間也是重要的影響因素。

（實(shí)習編輯：張雅婷）