我們臨床中遇到不少患者，一方面有嚴重的情緒障礙，另一方面又有突出、明顯的強迫癥狀，因此被其它醫療機構診斷為雙相障礙/抑郁癥共病強迫癥。

而多數精神科大夫又往往沒(méi)有時(shí)間對兩者的聯(lián)系作出較清晰的解讀，導致很多患者、家屬有所困惑：

到底是強迫癥還是抑郁/雙相？

孩子為什么會(huì )患上這兩個(gè)疾病？

在很多精神科大夫眼里，如果情緒障礙和強迫癥狀同時(shí)出現，往往考慮兩者是共病關(guān)系；但也有學(xué)者不認同，認為在一些情況中，兩者是有明顯關(guān)聯(lián)的，采取的治療方法也應有所不同。

本文結合我們臨床實(shí)踐的發(fā)現，解讀一下既有強迫癥狀、又有情緒障礙的病例中主要有哪些類(lèi)型，它們分別有怎樣的心理根源和發(fā)展過(guò)程。

先有強迫癥，后有抑郁/雙相

最早，“共病”這個(gè)概念是指共病的疾病應與基礎疾病完全不同，屬于獨立的疾病實(shí)體。但到了現在，“共病”概念有了很大變化。

尤其在精神科中，因為絕大部分精神科診斷是癥狀學(xué)診斷，搞不清病因，很多診斷缺乏特異性，存在很大的重疊，導致很多所謂的“共病”患者并不符合嚴格意義上的共病概念。

抑郁癥或雙相障礙共病強迫癥就是典型的例子。DSM-5（美國精神醫學(xué)學(xué)會(huì )《精神障礙診斷與統計手冊》）的統計數據顯示，有強迫癥的個(gè)體通常存在其它的精神病理學(xué)表現，與抑郁或雙相障礙的共病率是63%，其中絕大部分是重性抑郁障礙。

另外有國外文獻顯示，超過(guò)一半的雙相障礙患者同時(shí)存在其它診斷，而強迫癥就屬于其中之一。到底這兩者是偶然同時(shí)出現，還是互為繼發(fā)關(guān)系呢？這在學(xué)術(shù)界上存在爭議。

而且，從藥物治療角度出發(fā)，這樣的案例相當棘手，因為臨床常用新型抗抑郁藥（5-HT再攝取抑制劑）來(lái)治療強迫癥，但這類(lèi)藥物又存在令雙相障礙惡化比如轉躁的風(fēng)險，進(jìn)退兩難。

而我們晴日心身醫療從精神疾病的心理社會(huì )根源出發(fā)，主要采取深度催眠下病理性記憶修復（TPMIH），臨床中我們治療過(guò)不少合并有強迫癥和情緒障礙的患者后發(fā)現，兩者其實(shí)在心理根源上是有相通性。

按照情緒障礙和強迫癥狀出現的先后順序，這類(lèi)患者可以分為兩類(lèi)。

第一類(lèi)是先有強迫癥的表現，后續出現抑郁癥或雙相障礙。

通過(guò)深度催眠下的病理性記憶修復技術(shù)（TPMIH）發(fā)現，這類(lèi)患者的病理性記憶是特別多且復雜：既有疊加性的心理創(chuàng )傷，又很可能存在病理性正性情緒體驗，在人格方面也往往有事事追求完美的強迫型人格。

這么講可能比較抽象，舉個(gè)例子解釋一下。

比如臨床中很常見(jiàn)的，一些父母對孩子的學(xué)習要求很高，寄予厚望，教育方法比較粗暴、嚴厲，這很容易對孩子造成疊加性的心理創(chuàng )傷，孩子的性格也因此變得比較內向、膽怯、謹小慎微。

而在父母的長(cháng)期鞭策下，孩子也會(huì )把父母的要求逐漸內化為對自己的要求，非常重視學(xué)習成績(jì)和行為舉止，不斷自我施壓，要求自己必須在學(xué)業(yè)和各項表現中都是優(yōu)秀的人。

其實(shí)這時(shí)，孩子已經(jīng)有一點(diǎn)強迫型人格的跡象了，甚至不排除如果父母中也有強迫型人格的話(huà)，孩子則更容易受到影響。

這樣的孩子往往比其他人更加渴望外界的肯定，那么如果孩子某幾次考得特別好，或者某些方面獲得一些成就，長(cháng)輩們贊不絕口，平時(shí)嚴厲的父母一下子變得和藹可親，對自己又是獎勵、又是吹捧，可想而知這孩子心里面得多高興、多興奮啊！

他們非常享受被褒獎的感覺(jué)，為了追求這種感覺(jué)，他們便會(huì )更加嚴格地要求自己；而且，有的人反復接受過(guò)度夸獎，逐漸形成錯誤的自我認知，以為自己真的非常有能力，不允許自己出錯。

這種就是我常說(shuō)的病理性正性情緒體驗。可見(jiàn)，在這些患者中，疊加性的心理創(chuàng )傷和病理性正性情緒體驗是可以相互作用的：因為有過(guò)創(chuàng )傷，所以一旦被夸獎便更容易形成病理性正性情緒，也就特別容易追求完美，不能接受失敗。

因為對學(xué)習的高度關(guān)注和焦慮，很多人的強迫癥狀先出現在學(xué)習上，反復檢查、背誦、數數，隨著(zhù)焦慮繼續加重，可能再泛化到其它行為上，難以自控，逐漸形成強迫癥。

強迫癥往往對患者的正常生活、學(xué)習產(chǎn)生負面影響，學(xué)習效率下降，成績(jì)下滑，這正是患者難以接受的。后續便繼發(fā)抑郁癥，陷入惡性循環(huán)。

那如果患者又出現過(guò)發(fā)脾氣、打人砸物的激越狀態(tài)，就容易被很多精神科醫生診斷為雙相障礙（我認為是過(guò)度診斷）。

當然，像我上面說(shuō)的，因為有的患者有過(guò)病理性正性情緒體驗，對自己的能力有錯誤認知，在情緒較好時(shí)容易陷入正性的單向思維，過(guò)于樂(lè )觀(guān)，甚至認為自己無(wú)所不能，狂妄自大，那么這確實(shí)是典型的躁狂/輕躁狂發(fā)作，符合典型的雙相障礙診斷。

我們曾治療過(guò)一個(gè)北大學(xué)子，他從小看重學(xué)業(yè)，也確實(shí)非常優(yōu)秀，受過(guò)不少過(guò)度夸獎，本來(lái)就有點(diǎn)自命不凡；但罹患強迫癥和情緒障礙后學(xué)習能力下降，變得消極低沉，自我否定。

后來(lái)醫生給他開(kāi)了抗抑郁藥，服用后情緒很快好轉，學(xué)習狀態(tài)也隨之回來(lái)了。他高興得不得了，以為自己徹底康復了，那種久病后見(jiàn)到曙光的感覺(jué)，是非常興奮的。

這時(shí)他就明顯掉進(jìn)了正性情緒驅動(dòng)下的過(guò)度樂(lè )觀(guān)化單向思維，連抑郁癥他都能打敗，還有什么是打不敗的？他認為自己變得更加強大，能力超群，對待身邊人的態(tài)度也忍不住有點(diǎn)趾高氣昂。

從表面來(lái)看，這確實(shí)符合輕躁狂/躁狂表現，結果醫生一看，認為他轉躁了，趕緊撤抗抑郁藥，他一下子又蔫了，抑郁癥狀比之前還嚴重。

情緒障礙在前，后有強迫癥

我上面是用學(xué)習來(lái)舉例，有人可能會(huì )問(wèn)，那很多強迫癥患者一開(kāi)始的癥狀與學(xué)習無(wú)關(guān)，比如反復洗手、開(kāi)關(guān)門(mén)等等，那怎么解釋?zhuān)?/p>

這就涉及第二種患者類(lèi)型了：情緒問(wèn)題或情緒障礙在前，強迫癥在后。

這一類(lèi)患者也遭受過(guò)疊加性的心理創(chuàng )傷，內心壓抑、焦慮，有的人還變得敏感多疑，形成偏執型的人格改變。

他們可能看過(guò)醫生，被診斷為抑郁癥、焦慮癥或者雙相障礙；但也有可能因為對精神心理障礙缺乏意識，沒(méi)有看過(guò)醫生，也沒(méi)有向身邊人表露，但其實(shí)他們已經(jīng)就有嚴重的精神、心理和情緒問(wèn)題，也達到相關(guān)的診斷標準。

尤其是兒童或青少年患者，他們很多人本來(lái)就沒(méi)跟父母形成親密的親子關(guān)系，不愿意與父母訴說(shuō)心理困惑，父母都沒(méi)察覺(jué)。

以至于負性情緒積累到一定程度，患者在高度壓抑、焦慮的情況下，如果又結合了一些偶然性的應激事件、特定的錯誤認知或特定的行為等特殊因素，就可能形成強迫癥狀。

這就是所謂的“毫無(wú)征兆就出現強迫癥狀”的原因，其實(shí)這背后往往都是有明確的心理因素的。

比如我們面診過(guò)的一個(gè)青少年患者，因為父母的打擊性教育，有大量疊加性的心理創(chuàng )傷，出現了情緒障礙。

后來(lái)，家里唯一疼愛(ài)他的爺爺罹患重病，住院治療，他去探望爺爺時(shí)內心極度的焦慮、恐懼，又看到爺爺咳出濃痰、醫務(wù)人員反復洗手、消毒的情景，此后便出現了反復洗手的強迫癥狀。

還有我們分享過(guò)的一個(gè)案例琪琪，她父母常年爭吵，又遭到舍友的排擠，她長(cháng)期處于高度焦慮的情緒狀態(tài)。在一次次的應激事件中，她偶然發(fā)現可以利用風(fēng)扇的聲音減輕焦慮，所以對噪音開(kāi)始變得敏感，后來(lái)一次重要考試前陷入極度焦慮狀態(tài)，又結合了一些錯誤認知，便形成了對噪音過(guò)度敏感的強迫癥狀。點(diǎn)擊回看：【真實(shí)病例】頑固的強迫癥癥狀，僅需深度催眠4小時(shí)就消失了！

也就是說(shuō)，在這種情況下，強迫癥狀其實(shí)是由情緒障礙繼發(fā)而來(lái)。

國外也有研究發(fā)現，很多所謂的強迫癥“共病”雙相障礙的患者，其強迫癥狀會(huì )隨著(zhù)情緒的變化而變化。

比如，強迫癥狀在抑郁發(fā)作時(shí)出現，在躁狂/輕躁狂發(fā)作時(shí)消失；一些患者的強迫癥狀僅在抑郁發(fā)作尤其嚴重時(shí)出現，抑郁有所緩解后，強迫癥狀便逐漸消失。

通過(guò)上述對兩類(lèi)情況的分析，我們發(fā)現其實(shí)強迫癥的形成與雙相障礙的形成是非常相似的，都是以疊加性心理創(chuàng )傷為主、病理性正性情緒體驗為輔的病理性記憶，只不過(guò)是不同的個(gè)體遇到的應激事件、其情緒反應和認知有所不同，而在不同階段呈現出的不同的癥狀形式罷了。

所以，在我們晴日心身醫療的臨床治療上，并不會(huì )特別區分這兩種情況，也不認為這是真正的共病。我們都會(huì )先從病理性記憶的修復入手，強迫癥狀消失了，繼發(fā)的情緒癥狀就緩解了；又或者負性情緒緩解了，強迫癥狀也就消失了。

最后，希望這篇文章能令患者和家屬對強迫癥“共病”雙相/抑郁的情況有更深入的認識，尤其是家屬，不要以為孩子同時(shí)得了兩種重度精神疾病，陷入極度的恐懼和焦慮，其實(shí)這背后的根源可能都是同一個(gè)：病理性記憶。

這也提醒我們父母一定要重視心理、行為問(wèn)題的苗頭，當癥狀仍相對單一時(shí)，越早發(fā)現、越早干預，預后就越樂(lè )觀(guān)；否則病情不斷演變，病情像滾雪球一樣，越來(lái)越復雜，不但加大了醫生和病患的心理負擔，治療起來(lái)也確實(shí)更加有難度。