快速進(jìn)展性癡呆(rapidlyprogressivedementia，RPD)雖然沒(méi)有明確的定義，但通常認為癡呆多數于數周至數月，一般不超過(guò)1-2年達到嚴重程度。引起快速進(jìn)展性癡呆原因有很多，例如血管性(vascular)、感染(inflammatory)、中毒-代謝(toxic-metabolicconditions)、自身免疫性(autoimmuneencephalopthies)、腫瘤(malignancies)、醫源性(iatrogenic/Idiopathic)、神經(jīng)系統變性病(neurodegenerative)和系統性(systemic)等，即“VITAMINS”原則。本文以“VITAMINS”原則進(jìn)行分類(lèi)，并按照VITAMINS的字母順序就相關(guān)疾病做簡(jiǎn)要概述，從而更加深入的了解RPD，為RPD的準確診斷和有效的對因、對癥治療提供線(xiàn)索和提示。

血管性

1.1腦淀粉樣血管病變

腦淀粉樣血管病變(cerebralamyloidangiopathy，CAA)是老年人中常見(jiàn)的顱內微血管病變，輕度CAA無(wú)任何癥狀，重度CAA主要表現為反復和/或多發(fā)的腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血、短暫性神經(jīng)功能障礙、亞急性到快速進(jìn)展的認知功能下降等，其中認知功能下降表現為知覺(jué)速度和情節記憶功能障礙。

1.2血管性癡呆

癡呆通常發(fā)生在急性腦血管病后3個(gè)月以?xún)龋赏蝗话l(fā)生、階梯式發(fā)展。其中，多發(fā)彌漫性梗塞，或海馬、扣帶回、丘腦等關(guān)鍵部位的腦血管病，均可引起快速進(jìn)展性癡呆。

1.3原發(fā)性中樞神經(jīng)系統血管炎

以頭痛和腦病癥狀為突出表現，可出現認知功能障礙，表現為漸進(jìn)性癡呆或間斷性的意識錯亂，伴或不伴有行為異常。腦血管造影可出現多節段管腔狹窄及擴張。腦組織活檢是確診的金標準。

1.4硬腦膜動(dòng)靜脈瘺

可表現為進(jìn)行性認知功能障礙，共濟失調，肌陣攣等而類(lèi)似Creutzfeldt-Jakob病(CJD)，血管造影可確診。

感染

2.1病毒

艾滋病癡呆綜合征主要發(fā)生在HIV感染的進(jìn)展期，起病隱匿，晚期A(yíng)DC患者可出現全面性癡呆。10%的HIV感染可以癡呆為首發(fā)癥狀，這種患者往往神經(jīng)系統損害比較嚴重，病情進(jìn)展迅速，大多在出現癡呆后3-6個(gè)月死亡。聚合酶鏈反應可見(jiàn)HIV基因片段。其他病毒也可引起RPD，如單純皰疹病毒1，2型、巨細胞病毒、EB病毒及腸道病毒，盡管典型表現為急性腦炎，但多數逐漸進(jìn)展為行為及精神狀態(tài)的改變。

2.2細菌

由Whipple桿菌所致的中樞神經(jīng)系統Whipple病(CNS-WD)，病程可呈暴發(fā)性，1個(gè)月內即可死亡。10%可出現進(jìn)行性癡呆-核上性眼肌麻痹-肌陣攣，常伴有頭痛，以上三聯(lián)征的存在高度提示患CNS-WD，CSF細胞學(xué)檢查可在胞質(zhì)中發(fā)現鐮狀顆粒或PAS陽(yáng)性顆粒。PCR技術(shù)是確診的金標準。有報道顯示播散性結核也可導致RPD。

2.3螺旋體

癡呆是晚期梅毒最常見(jiàn)的神經(jīng)系統并發(fā)癥，在免疫功能低下患者癡呆可呈快速進(jìn)展，常伴有精神行為異常。血清學(xué)梅毒RPR和VDRL，CSF中VDRL陽(yáng)性可提示診斷。研究表明，麻痹性癡呆患者CSF中Aβ42含量較無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒及正常對照組低。目前，青霉素類(lèi)抗生素對于各個(gè)時(shí)期的梅毒均為首選藥物。

2.4寄生蟲(chóng)

腦錐體蟲(chóng)病是通過(guò)昆蟲(chóng)叮咬而感染錐體蟲(chóng)，幾周后出現頭痛，乏力，精神狀態(tài)、睡眠周期的改變及快速進(jìn)展的神經(jīng)退行性變。腦型瘧疾由瘧原蟲(chóng)感染所引起，以急性意識喪失、抽搐及RPD為典型特征，MRI顯示團塊狀改變，如不行間接免疫熒光抗體染色，易被誤診為腫瘤、腦囊蟲(chóng)病、結核或病毒性腦炎。

中毒-代謝

3.1Wernicke腦病

Wernicke腦病是因維生素B1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統代謝性腦病，僅有1/3的患者有典型的三聯(lián)征，即眼球活動(dòng)障礙、軀干型共濟失調和精神及意識障礙。若治療不及時(shí)，可發(fā)展為Wernicke-Korsakoff綜合征或死亡，后者亦是RPD的另一個(gè)較常見(jiàn)原因。全血硫胺素濃度、紅細胞轉酮醇酶活性測定有助于診斷。

3.2CO中毒后遲發(fā)性腦病

超過(guò)50%重度CO中毒昏迷患者經(jīng)2-60d潛伏期后，出現以癡呆、精神癥狀和錐體外系功能障礙為主的腦功能障礙，研究顯示，除給予高壓氧及激素外，H2S可能成為治療該病特異而有效的新方法。

3.3維生素B12缺乏

在維生素B12嚴重缺乏或晚期階段，可出現癡呆樣癥狀、伴有幻覺(jué)、嚴重抑郁等精神癥狀，有小部分癡呆可迅速進(jìn)展。

3.4其他

有報道顯示一些常染色體隱性遺傳病如Kuf’s病、重金屬鋰及鉍中毒等均可引起RPD。

自身免疫性腦病

4.1神經(jīng)系統副腫瘤綜合征

副腫瘤性邊緣葉腦炎及彌漫性灰質(zhì)腦病，兩者臨床均可表現為癡呆和明顯的近期記憶障礙，癡呆呈進(jìn)行性發(fā)展。而副腫瘤性邊緣葉腦炎主要見(jiàn)于小細胞肺癌，還可出現癲癇發(fā)作、肌陣攣等，T2或FLAIR示一側或雙側顳葉內側部分高信號，腦電圖常顯示局灶性或廣泛性慢活動(dòng)癲癇灶，血清和腦脊液中抗-Hu抗體可為陽(yáng)性。彌漫性灰質(zhì)腦病常見(jiàn)于支氣管肺癌，病程通常在5-20個(gè)月左右，一般不超過(guò)2年。

4.2橋本腦病

橋本腦病(Hashimoto’sencephalopathy，HE)以進(jìn)行性癡呆和精神行為異常，或局灶性卒中樣發(fā)作為常見(jiàn)表現，文獻報道HE臨床表現類(lèi)擬CJD，此外，尚有癇性發(fā)作、共濟失調等。HE血清甲狀腺相關(guān)抗體升高，甲狀腺功能可正常、減退或亢進(jìn)。腦電圖大都為全腦廣泛的彌漫性慢波，以θ或δ波多見(jiàn)。HE對激素敏感。

4.3抗鉀離子通道抗體相關(guān)腦炎

多見(jiàn)于小細胞肺癌及胸腺癌。在出現記憶力障礙、失定向等腦病表現時(shí)，也可類(lèi)似CJD表現為快速進(jìn)展的癡呆，常有低鈉血癥。血漿或CSF中抗鉀離子通道抗體常明顯升高，CSF無(wú)細胞或寡克隆帶陰性，14-3-3蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)可升高。

4.4結節病相關(guān)的腦病

當涉及中樞神經(jīng)系統時(shí)常表現為RPD。顱腦MRI可正常，可有肉芽腫強化(通常在腦底部)，胸部CT可顯示肺門(mén)淋巴結腫大。血漿和CSF中血管緊張素轉換酶水平明顯升高是該病的主要鑒別要點(diǎn)，但缺乏特異性。病變組織活檢可明確診斷。

顱內腫瘤

不同類(lèi)型的腫瘤根據其大小、部位、病灶多少的不同，可以引起不同程度的定位癥狀。以下腫瘤性疾病均可以RPD為首發(fā)癥狀起病。基于病變的性質(zhì)，癡呆進(jìn)展迅速不可逆，患者在數月內死亡。

5.1腦膜癌病

腦膜刺激癥狀、智能減退、顱神經(jīng)受累等為最常見(jiàn)的癥狀。隨著(zhù)病情發(fā)展可伴有不同程度的認知功能障礙或精神行為異常。MR增強典型表現為腦膜增厚或伴有結節、腦膜條索樣或線(xiàn)形強化、有時(shí)可見(jiàn)尾征等直接征象，腦膜活檢是確診的金標準。

5.2腦轉移瘤

影像學(xué)變化與轉移瘤的血供、壞死、囊變等有關(guān)。“小病灶，大水腫”是腦轉移瘤的另一個(gè)特點(diǎn)。亦有報道MRI無(wú)異常，但神經(jīng)病理為廣泛的粟粒狀播散轉移性腫瘤。

5.3原發(fā)性中樞神經(jīng)系統淋巴瘤

多與HIV感染有關(guān)，以顱內壓增高、局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀、進(jìn)行性認知功能障礙等為主要臨床表現。增強MR可見(jiàn)鄰近腦脊液區域的深部白質(zhì)、胼胝體呈均勻強化，占位效應輕。

醫源性/自發(fā)性

6.1放射性腦病

大多在頭頸部放射治療時(shí)或停止后的數周至數月時(shí)出現。不同放射野區域損傷引起不同局灶性神經(jīng)損害表現，重者可出現進(jìn)行性加重的精神癥狀和智能損害，甚至癡呆。腦白質(zhì)受累嚴重，增強掃描為不規則形或不均勻性強化，但其水腫、增強、占位效應及不符合血管分布的影像學(xué)表現易誤診為腫瘤。

6.2特發(fā)性正常壓力性腦積水

腦室擴大而腦脊液壓力正常，呈進(jìn)展性。主要表現為認知功能障礙、步態(tài)紊亂、尿失禁為主的“三主征”，并且缺少引起這些癥狀的神經(jīng)系統或非神經(jīng)系統病變。典型的影像學(xué)表現為腦室與腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔不成比例的擴大，在腦室周?chē)蜕畈堪踪|(zhì)T2高信號。

神經(jīng)系統變性病

7.1Creutzfeldt-Jakob病

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是由朊蛋白(PrP)感染所致的一種致命性中樞神經(jīng)系統變性疾病。按病因不同可分為散發(fā)型CJD(sporadicCJD，sCJD)、遺傳/家族型CJD(geneticorfamilialCJD，f/gCJD)、醫源型CJD(iatrogenicCJD，iCJD)以及變異型CJD(variantCJD，vCJD)，其中sCJD為最常見(jiàn)的類(lèi)型。

sCJD發(fā)病年齡為55-75歲，85%的患者在1年內死亡。RPD是最常見(jiàn)的早期臨床表現，還可出現肌陣攣、小腦性共濟失調、視覺(jué)障礙以及無(wú)動(dòng)性緘默等，vCJD以青年為主，平均發(fā)病年齡為29歲，通常精神癥狀持續超過(guò)6個(gè)月后方出現神經(jīng)癥狀，包括癡呆、共濟失調、運動(dòng)障礙等。gCJD首先出現記憶力下降、意識障礙，隨之出現共濟失調和肌陣攣。硬腦膜移植相關(guān)的iCJD臨床表現通常與sCJD相似，而生長(cháng)激素相關(guān)的iCJD表現為進(jìn)展性小腦綜合征。

CJD患者CSF寡克隆區帶可呈陽(yáng)性，且存在多種生物標志物，如14-3-3蛋白、NSE和tau蛋白等，但缺乏特異性，各型CJD中僅sCJD患者出現特異性的周期性尖慢復合波。sCJD患者DWI檢查特異性地沿皮質(zhì)溝回走行的帶狀和(或)雙側基底核區的異常高信號，而vCJD則表現為特征性的丘腦后部高信號。

7.2非CJD性神經(jīng)系統變性病

神經(jīng)系統變性病中，阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)、路易體癡呆(DementiawithLewyBodies，DLB)等也可出現病程的快速進(jìn)展，易誤診為CJD。一項德國大型試驗顯示，肌陣攣、錐體外系癥狀在DLB發(fā)生率超過(guò)70%，AD患者超過(guò)50%。DLB除了臨床癥狀有時(shí)與CJD相似外，腦電圖可出現類(lèi)似CJD的周期性尖慢復合波。Snider等報道，快速進(jìn)展性AD的快速認知功能下降與CSF中高tau蛋白或高磷酸化tau蛋白，低β淀粉酶1-42蛋白，或總tau蛋白與Aβ1-42比值升高有關(guān)(≥0.81)。尤其當總tau蛋白與磷酸化的tau蛋白升高不成比例時(shí)，預示著(zhù)癡呆的快速進(jìn)展。皮質(zhì)基底節變性典型癥狀為：癡呆、震顫麻痹、肌陣攣、異己肢等，如上述癥狀快速進(jìn)展，也應考慮CJD的可能。典型的額顳葉癡呆合并運動(dòng)神經(jīng)元病(FTD-MND)具有更快的進(jìn)展過(guò)程，進(jìn)而導致死亡，所有FTD-MND患者在腦干第XII對顱神經(jīng)核處存在TDP-43免疫反應損傷或在脊髓前角細胞處具有TDP-43免疫反應包涵體。

系統性

繼發(fā)性血管炎為系統性或全身疾病所引起，如狼瘡腦病、干燥綜合征、白塞病、結節病、結節性多動(dòng)脈炎及復發(fā)性多軟骨炎等全身性疾病，臨床表現多樣，除原發(fā)病的表現外，還可以腦膜腦炎、卒中形式發(fā)病，可伴有癲癇、頭痛、顱神經(jīng)受損、精神異常等，癡呆及脫髓鞘樣表現較為常見(jiàn)。其中前三種疾病均可出現類(lèi)似MS的臨床及影像學(xué)表現，常被誤診。而前者病理可見(jiàn)明顯血管炎樣改變。經(jīng)原發(fā)病治療多數神經(jīng)系統癥狀可明顯改善。

綜上所述，RPD進(jìn)展快速，臨床表現復雜多樣，使其為神經(jīng)科醫生最具有挑戰性的一組疾病。由于鑒別診斷廣泛，因此需要臨床醫生對于快速進(jìn)展的癡呆患者采取有效而快速的方法，系統的排除每類(lèi)疾病。進(jìn)而使可治性疾病得以準確的診斷，并給予有效的治療，從而改善預后。