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從產(chǎn)后焦慮發(fā)展為精神障礙進(jìn)而殺嬰,發(fā)生了什么

2018-03-15 來(lái)源:大話(huà)精神  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:產(chǎn)后焦慮是常見(jiàn)的癥狀,雖然許多新媽媽往往擔心孩子的安全、發(fā)育和健康,情節嚴重會(huì )讓女性認為自己做錯了什么或者以什么方式傷害了寶寶。如果得不到家里其他人的支持和幫助,焦慮情緒可能升級。

產(chǎn)后精神疾病相當普遍,對母親、孩子和整個(gè)家庭帶來(lái)巨大風(fēng)險。潛在后果范圍較廣,從缺乏對寶寶的關(guān)注,到擔心嬰兒發(fā)育不良,以及兒童的心理健康,最后到自殺和殺嬰風(fēng)險。

盡管產(chǎn)后抑郁癥已經(jīng)得到更多的討論并得到更好的認可,但產(chǎn)后焦慮的問(wèn)題仍較少得到解決。這一點(diǎn)在之前未確定精神病診斷的新媽媽身上尤為明顯。產(chǎn)后焦慮常表現為侵入性思維占主導地位,并常伴有嚴重失眠,但在初始,極少表現為其他抑郁癥狀,因此,也導致人們沒(méi)有對產(chǎn)后焦慮引起足夠重視或知之甚少。當最初這些相對良性的癥狀沒(méi)有得到解決和治療,就會(huì )逐漸發(fā)展成不同于產(chǎn)后精神病和雙相性精神障礙相關(guān)的精神病。
 
下面這個(gè)病例就是一位之前沒(méi)有精神病史的女性患有嚴重產(chǎn)后焦慮癥、失眠和抑郁癥的病例。她的焦慮被認為是正常反應,未得到重視,最終導致出現殺嬰行為。

病例報告
 
患者30歲,已婚,已就業(yè),初產(chǎn)婦,以前沒(méi)有記錄精神病史。父母有輕度抑郁癥家族史。沒(méi)有家庭圍產(chǎn)期疾病記錄。患者經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間的外傷性分娩后,通過(guò)剖腹產(chǎn)產(chǎn)下一名健康的嬰兒。在她懷孕期間,她的輕微焦慮癥狀?lèi)夯@與“過(guò)多計劃”有關(guān)。
 
分娩后,患者報告產(chǎn)后抑郁癥狀。在孩子出生后的3-4個(gè)月,一直是患者來(lái)照顧。患者優(yōu)柔寡斷,教育方式有些死板,經(jīng)常嘗試嚴格的時(shí)間表和指導方針。她懷孕前的失眠癥在分娩后變得更加突出。患者在產(chǎn)后兩個(gè)月內瘦了27公斤。產(chǎn)后三個(gè)月后,因期待重返工作,焦慮和思維模式問(wèn)題更加突出。盡管她的家人對她進(jìn)行了幫助,但她始終感到不知所措。初期失眠和午夜失眠都很?chē)乐亍o(wú)法勝任家庭和工作中的責任。母乳喂養四個(gè)月后,患者母乳不足。出于內疚,她認為配方喂養會(huì )出現“發(fā)育問(wèn)題”,她認為,“它們都是錯的”。但經(jīng)過(guò)發(fā)育專(zhuān)家的評估,這名嬰兒并沒(méi)有重大問(wèn)題。
 
大約5個(gè)月后,患者開(kāi)始對寶寶的健康和發(fā)育產(chǎn)生嚴重的擔憂(yōu)。她確信嬰兒正在“縮小”,認為寶寶的皮膚呈“灰白”色,并認為寶寶的頸部有問(wèn)題。她將問(wèn)題反饋給兒科醫生,得到了安慰。5個(gè)月后,患者的失眠和焦慮惡化導致嚴重抑郁癥。她開(kāi)始每周參加心理治療。但依舊有自殺想法,其中一個(gè)計劃是從朋友的高層陽(yáng)臺跳下。
 
家屬并沒(méi)有引起足夠重視嗎,也沒(méi)有立即尋求專(zhuān)業(yè)幫助。患者持續惡化,更難以照顧自己和寶寶。在這次發(fā)作中,患者十天內幾乎都沒(méi)睡覺(jué)。為了得到休息,她服用10粒唑吡坦片(產(chǎn)科醫生開(kāi)出)。這可以解釋她第一次精神病院住院的自殺意圖。患者被診斷為適應障礙和失眠,沒(méi)有處方任何藥物,就出院了。由于擔心患者惡化和抑郁癥狀,家人帶她去另一家醫院重新進(jìn)行評估。她重新被診斷為重度抑郁癥。米氮平(睡前15mg)被用于治療抑郁癥和失眠癥。在短暫的住院治療后,患者被轉診給外面的精神科醫生,盡管調整了藥物,但癥狀持續惡化。患者確信她的孩子有“畸形”和“發(fā)育不全”,隨后她離開(kāi)家,并失了業(yè)。
 
她的用藥史:停用米氮平,換用艾司西酞普蘭。由于妄想癥惡化,每天增加奧氮平5mg。患者過(guò)度鎮靜,幾天后自行停用奧氮平。之后,她的情緒突然改善,她變得精力充沛并開(kāi)始參與日常活動(dòng)。兩天后,在未受監護的情況下,她悶死8個(gè)月大的嬰兒。事件發(fā)生后,患者被送入精神病院治療2周,隨后芝加哥康復中心跟進(jìn)。
 
起初患者表現為緊張、情緒遲鈍、語(yǔ)言微弱及精神失常,她感到困惑,不斷詢(xún)問(wèn)她的寶寶,殺嬰那天的記憶消失。入院時(shí),患者已經(jīng)服用西酞普蘭60 mg/d,利培酮2.5 mg/d,但反應不佳,仍然感到困惑,失憶,嚴重抑郁,情緒反應遲鈍,不講衛生。由于治療抗性和癥狀嚴重程度,提出了電驚厥治療(ECT),但患者和家屬拒絕。
 
患者母乳喂養停止后三個(gè)月,催乳素水平繼續升高,繼發(fā)性閉經(jīng)持續存在,患有面部囊腫性痤瘡。甲狀腺功能在正常范圍內。性腺激素水平略有下降。調整藥物并將利培酮(每日2.5mg)交叉遞減至齊拉西酮(每日分劑量達120mg)。加入勞拉西泮后,最初有助于失眠和焦慮。在醫院治療四周的過(guò)程中,患者的催乳素水平從135.5降至22.5 ng / ml(仍然升高)。住院治療五周后,患者逐漸好轉,情緒反應很少。
 
一年后,患者的抑郁癥、焦慮癥和失眠癥持續存在,但精神病癥狀消退。事件發(fā)生六個(gè)月后,病人重新記住了孩子死亡的那個(gè)夜晚。盡管泌乳素水平在產(chǎn)后六個(gè)月恢復正常,達到1.7ng / ml的低點(diǎn),但在停止母乳喂養八個(gè)月后患者的閉經(jīng)仍然存在。雌激素水平低。囊腫性面部痤瘡對抗生素治療沒(méi)有反應。產(chǎn)后十四個(gè)月的孕激素治療也無(wú)效。口服避孕藥后,患者出現突破性出血和痤瘡。她持續情緒麻木,認知處理緩慢。隨后患者同意ECT,但腦磁共振成像(MRI)顯示基底神經(jīng)節垂體窩不對稱(chēng)和腔隙性梗死。患者放棄ECT,并選擇藥物治療。
 
逐漸停用齊拉西酮,產(chǎn)后17個(gè)月使用阿立哌唑輔助抗抑郁藥,但收效甚微。唑吡坦或勞拉西泮與Benadryl定期用于治療失眠癥。由于體重增加嚴重,阿立哌唑逐漸停藥。后患者停用雌激素治療,產(chǎn)后21個(gè)月自發(fā)地開(kāi)始月經(jīng)。此時(shí)癥狀開(kāi)始緩解,痤瘡不再存在,她的情緒和功能得到改善。
 
事件發(fā)生兩周后,該患者被控一級謀殺。嬰兒死亡一年半后,法院判定患者無(wú)罪。事件發(fā)生18個(gè)月后,患者離婚,經(jīng)過(guò)兩年半的強化和正規門(mén)診治療恢復至正常水平,現在每日服用西酞普蘭20 mg用于維持治療。

討論
 
許多國家和美國境內至少五個(gè)州強制要求篩查產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression,PPD),篩查通常是通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的自我評估工具,如愛(ài)丁堡的產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)或患者健康問(wèn)卷9(PHQ9)來(lái)完成。但該方法有個(gè)缺點(diǎn),產(chǎn)后六周內不進(jìn)行篩查,因此,很容易忽視之后出現的焦慮和抑郁問(wèn)題,尤其是新手媽媽。
 
產(chǎn)后焦慮是常見(jiàn)的癥狀,雖然許多新媽媽往往擔心孩子的安全、發(fā)育和健康,情節嚴重會(huì )讓女性認為自己做錯了什么或者以什么方式傷害了寶寶。如果得不到家里其他人的支持和幫助,焦慮情緒可能升級。
 
失眠已成為焦慮和精神病的潛在觸發(fā)因素之一。一些研究將懷孕和產(chǎn)后失眠與產(chǎn)后抑郁風(fēng)險相關(guān)聯(lián)。失眠癥已被證明是產(chǎn)后情緒、焦慮和精神病的顯著(zhù)癥狀,患病率在42%和100%之間。這一病例中,患者就有連續十天嚴重失眠的狀況。此外,停止母乳喂養和催產(chǎn)素的減少會(huì )加重抑郁和焦慮。入院時(shí),患者的泌乳素水平升高,這可能是由于暴露于抗精神病藥物或其他原因所致。在這一病例中,高泌乳素血癥與精神疾病之間的關(guān)系很難確定,因為其他因素。此外,即使在泌乳素水平下降后,性腺功能減退、閉經(jīng)、痤瘡依然存在,伴隨著(zhù)顯著(zhù)的認知減緩、嚴重的記憶障礙,以及在他死前對兒童健康狀況的持續妄想。
 
產(chǎn)后精神病在分娩后更容易被確認,并被認為是精神疾病。高達4%的產(chǎn)后精神病的婦女有殺嬰行為。
 
雖然在這個(gè)病例中引發(fā)癥狀進(jìn)展的原因無(wú)法確定,但似乎是嚴重的產(chǎn)后焦慮、失眠和持續的激素失衡,但沒(méi)有得到診斷和治療,進(jìn)而導致精神病理變化。這一病例也強調了對產(chǎn)婦進(jìn)行精神病診斷和評估的重要性,以免造成無(wú)可挽回的后果。
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