作為一個(gè)健康人，我們經(jīng)常會(huì )關(guān)注自己的睡眠情況，昨晚我睡眠夠不夠、有沒(méi)有做夢(mèng)、今天精神又怎樣、生活有沒(méi)有受影響？不言而喻，睡眠對我們影響重大，那么每天成千上萬(wàn)個(gè)病人的睡眠情況怎么樣？對其病情有影響嗎？影響又有多大？即使不是精神科，身為主管醫生的你了解嗎？
常見(jiàn)系統疾病患者睡眠障礙
1.癌癥患者的睡眠障礙
癌癥患者的睡眠情況吸引了大多數人的眼球，其流行病學(xué)、病理生理學(xué)、評估及治療方面都有研究。越來(lái)越多的證據表明睡眠障礙明顯降低了癌癥病人的生活質(zhì)量和社會(huì )功能，甚至增加了癌癥病人的死亡率。癌癥類(lèi)型、不同時(shí)期、治療情況及副作用發(fā)生程度、共病等不同，癌癥患者睡眠障礙的發(fā)生率在25%~60%之間。
其中最常見(jiàn)的是失眠癥。失眠可能是首發(fā)癥狀，或是長(cháng)期存在，又或是癥候群之一，平均每星期有三個(gè)晚上會(huì )失眠，表現為入睡困難或睡眠中覺(jué)醒（>30分鐘），睡眠比例下降（睡眠效率<85%），不同程度的影響日間社會(huì )功能，患者為此痛苦。失眠也成了影響癌癥及其治療的第二大生物和心理因素。
研究顯示，多發(fā)性硬化患者睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于正常人，發(fā)生率25%~62%。睡眠障礙是導致疲勞的最關(guān)鍵原因，使患者更加衰弱。睡眠效率的下降與患者疲勞程度成明顯的正相關(guān)。
同時(shí)睡眠障礙與患者發(fā)生抑郁、焦慮、殘疾及生活質(zhì)量的下降也存在相關(guān)性。患者常見(jiàn)的睡眠障礙包括失眠、不安腿綜合征、睡眠呼吸障礙。這可能與炎癥及褪黑素水平紊亂有關(guān)。
癲癇，另一個(gè)伴有高睡眠障礙發(fā)生率的神經(jīng)系統疾病。研究表明痙攣發(fā)作影響睡眠結構，近期一項研究結果表明，癲癇患者痙攣發(fā)作時(shí)，快速眼動(dòng)期睡眠相明顯縮短，而I期睡眠相明顯增加。睡眠結構紊亂進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。另一個(gè)可能的原因是抗癲癇
藥物的副作用。也有證據顯示某些類(lèi)型（如部分性發(fā)作）的睡眠障礙可能是疾病的固有表現。睡眠障礙影響患者生活質(zhì)量及恢復能力。癲癇患者常見(jiàn)的睡眠障礙有失眠、睡眠呼吸障礙及周期性肢體運動(dòng)障礙（PLMD）。
睡眠呼吸障礙在神經(jīng)肌肉系統疾病中也很常見(jiàn)，如肌萎縮側索硬化癥及重癥肌無(wú)力，
遺傳性肌肉疾病中的肌強直性營(yíng)養不良，神經(jīng)退行性疾病中的多系統萎縮及阿爾茲海默病。
3.疼痛綜合癥患者的睡眠障礙
多種風(fēng)濕病（類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、強直性脊柱炎、硬皮病、骨關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡及格林綜合癥等）合并疼痛綜合癥的患者都有睡眠障礙。疼痛及睡眠障礙增加了這些患者抑郁、焦慮及疲勞的危險性。
中縫大核神經(jīng)元調節丘腦皮層的痛覺(jué)通路，而這些神經(jīng)元又受到睡眠-覺(jué)醒環(huán)路的調節。深睡眠時(shí)抑制疼痛神經(jīng)元被激活，覺(jué)醒時(shí)疼痛神經(jīng)元被激活。因此睡眠剝奪，尤其是快速眼動(dòng)期睡眠剝奪可導致痛閾降低。
4.其他系統疾病患者的睡眠障礙
發(fā)生心血管意外（急性心肌梗死、冠脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮介入術(shù)）的患者恢復期時(shí)睡眠障礙發(fā)生率也高于正常人。其睡眠障礙也與患者抑郁、焦慮發(fā)生率密切相關(guān)，同時(shí)也影響患者的治療依從性、功能恢復及心臟康復。
部分腸胃疾病患者也易伴有睡眠障礙，如胃食管返流癥、消化性潰瘍、炎癥性腸病、腸易激綜合癥及肝臟疾病。可能與炎癥通路有關(guān)。
睡眠障礙的危險因素
發(fā)生睡眠障礙的危險因素是多方面的。包括個(gè)體傾向、急性及慢性因素。確定的生物學(xué)因素包括焦慮或情緒疾病既往史或家族史、物質(zhì)依賴(lài)個(gè)人史或家族史，這都會(huì )提高患者睡眠障礙的易感性。心理或社會(huì )因素包括高應激反應、高性欲、高睡眠反應性、人際沖突等。
1.誘發(fā)因素包括軀體或心理疾病導致睡眠-覺(jué)醒環(huán)路紊亂，如前炎性細胞活素水平升高、原有疾病的共有癥狀或共病等。
2.癌癥或癌癥治療中出現的心肺相關(guān)性疾病、疼痛或是疲勞癥狀、腸胃功能紊亂等都會(huì )誘發(fā)或加重睡眠障礙。
3.藥物的直接或間接副作用也會(huì )導致睡眠障礙，如治療自體免疫性疾病的皮質(zhì)類(lèi)固醇、化療或是生物制劑等。
4.社會(huì )心理因素如反復住院、疾病帶來(lái)的痛苦、診療不確定性、負性社會(huì )事件（失業(yè)）等都會(huì )加重睡眠障礙。
5.睡眠問(wèn)題持續存在以及共病癥狀又會(huì )導致睡眠不良行為，如認知扭曲、長(cháng)期依賴(lài)藥物或是亂用藥。如此反復，惡性循環(huán)。
6.某些藥物突然撤藥也會(huì )加劇睡眠障礙，如苯二氮卓類(lèi)、非苯二氮卓類(lèi)催眠藥、以及包括阿片類(lèi)藥物、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗組胺劑在類(lèi)的其他中樞系統鎮靜藥等。
7.除此之外，醫院環(huán)境因素也會(huì )加劇睡眠障礙。如醫院夜間常規巡視、治療流程、室友作息習慣、噪音、甚至房間溫度等多種因素都會(huì )影響病人的睡眠。
睡眠紊亂會(huì )嚴重影響患者的恢復，進(jìn)一步增加患者痛苦、影響其人際關(guān)系及社會(huì )功能，降低生活質(zhì)量。而且，睡眠障礙帶來(lái)的一系列連鎖反應，包括白天疲乏、煩躁、易怒、情緒不穩、認知損害，會(huì )嚴重影響患者的判斷能力，甚至不愿配合治療，疾病惡化、共病率及死亡率攀升，如此惡性循環(huán)，治療依從性大大降低，預后越來(lái)越差。
發(fā)病機制
越來(lái)越多的證據表明慢性炎癥及先天免疫系統的異常激活導致包括睡眠障礙在內的一系列癥候群。動(dòng)物模型及人體實(shí)驗研究證明選擇性前炎性細胞活素系統紊亂可誘發(fā)「疾病綜合癥」，包括抑郁、疲乏、睡眠障礙。
當然這其中也少不了下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用，影響神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺的生成與釋放，出現一系列異常行為，包括睡眠紊亂。也有研究顯示心理壓力通過(guò)交感神經(jīng)系統激活前炎性細胞活素及其信號通路，使癥狀進(jìn)一步加重。
患者，尤其是癌癥或心血管疾病患者，其行為并發(fā)癥與體內炎癥及神經(jīng)內分泌紊亂存在密切聯(lián)系。患者并發(fā)的疲乏、抑郁、認知損害及睡眠障礙等行為問(wèn)題越多，其前炎性細胞活素水平越高、體內皮質(zhì)醇節律越低平，并伴有明顯的交感神經(jīng)系統激活、神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂。這可能提示疾病之間存在共同的病理生理機制。
睡眠障礙的篩查與評估
綜上所述，多種因素誘發(fā)患者睡眠障礙。睡眠障礙可能是疾病癥候群的一部分，也可能是共病癥狀，亦或是藥物治療的副作用。因此了解患者的原始癥狀及其與睡眠障礙之間的關(guān)系對評估患者的睡眠情況至關(guān)重要。持續睡眠障礙會(huì )增加患者患病的易感性，睡眠障礙的治療不容忽視。
1.篩查
鑒于睡眠障礙的高發(fā)病率及不良影響，需密切監測患者睡眠情況。初步識別睡眠障礙主要是訪(fǎng)談評估，主要圍繞以下兩個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題1：平均每個(gè)星期是否有3個(gè)或以上晚上睡眠欠佳？問(wèn)題2：睡眠問(wèn)題是否影響次日生活及社會(huì )功能。也有指南推薦使用Epworth睡眠量表（ESS）、PROMIS睡眠溫度儀、失眠程度指數（ISI）等輔助工具。
2.評估
初步訪(fǎng)談了解患者睡眠的大致情況，包括：睡眠規律、身體狀況、服藥情況、心理評估、有無(wú)物質(zhì)依賴(lài)、飲食習慣、是否鍛煉及活動(dòng)強度，可以的話(huà)還需進(jìn)一步了解照顧者的常規情況。訪(fǎng)談結合體格檢查，才能更加準確的評估患者睡眠狀態(tài)，以利診療。具體來(lái)說(shuō)分兩步：
第一步：了解患者睡眠的一般情況，采用失眠程度指數或是睡眠日志等隨訪(fǎng)患者兩周或以上睡眠情況，需要記錄的指標包括：總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠效率、覺(jué)醒時(shí)間、白天休息情況、生物鐘節律、日間嗜睡度、主觀(guān)睡眠質(zhì)量。
還需了解患者睡眠障礙對白天日常活動(dòng)、生活質(zhì)量、人際關(guān)系及工作的影響程度，以及患者對睡眠及睡眠障礙的認知。最后還需了解患者存在的相關(guān)危險因素，包括患病前是否已有睡眠問(wèn)題、是否有物質(zhì)濫用引發(fā)的睡眠障礙、心理或環(huán)境相關(guān)危險因素。當懷疑患者伴有睡眠呼吸障礙或是周期性肢體運動(dòng)障礙時(shí)，需要進(jìn)行多導睡眠監測及其他實(shí)驗室檢查進(jìn)一步確認。
第二步：需要進(jìn)一步評估的個(gè)體化情況。原始疾病病程及目前治療方案、用藥史、疾病及治療對睡眠情況的影響程度。還需了解患者有無(wú)其他軀體及心理并發(fā)癥（包括疼痛、抑郁、疲乏等）。并發(fā)癥對睡眠障礙的影響至關(guān)重要，也是經(jīng)常令人忽視的地方。
睡眠障礙管理
總的來(lái)說(shuō)，患者出現睡眠障礙與正常人出現睡眠障礙后的處理原則無(wú)明顯差別，但要額外注意的是患者還需要評估其原有疾病狀態(tài)、并發(fā)癥及用藥情況，進(jìn)一步分析與其睡眠情況的關(guān)系。治療上需要多因素綜合處理。
首先要處理影響患者睡眠的并發(fā)癥，如疼痛、疲乏、抑郁、焦慮、惡心、氣促。下一步需要解決患者已經(jīng)存在的行為問(wèn)題、改善生活環(huán)境，包括酒精依賴(lài)、生活壓力、擔心、負性認知等情況。第三步調整患者原始疾病治療用藥，盡可能調整或替換影響睡眠的藥物（抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素等）。
如果經(jīng)上述處理后睡眠仍得不到明顯改善，說(shuō)明患者可能伴有錯誤睡眠信念或是睡眠適應不良行為，需要我們給予矯正。對待難治者，也可以嘗試物理療法或其他方案。
1.非藥物治療方案
對伴有睡眠障礙的患者進(jìn)行睡眠衛生教育是不可缺少的治療手段。具體包括：睡眠規律、適當鍛煉（睡眠前2~4個(gè)小時(shí)不宜）、禁止飲酒或含咖啡因食物、睡眠6小時(shí)內避免刺激性活動(dòng)，睡眠房間安靜、舒適以及白天盡量不要睡覺(jué)。鑒于患者睡眠障礙的病因復雜，僅僅靠睡眠教育是不夠的。
目前已有部分證據表明認知行為療法（CBT）對改善睡眠障礙有明顯療效。尤其是對失眠（CBT-I），目前已初步建立癌癥患者失眠認知療法。CBT-I包括睡眠教育、重組認知、行為策略及放松訓練。
重組認知主要是改善患者對睡眠的負性想法、錯誤信念，改變患者的睡眠態(tài)度，讓患者能夠減輕焦慮，保證充足的睡眠。行為策略包括：睡眠適當限制、控制刺激源、調整睡眠行為。放松訓練可以讓患者更加配合治療。
在一項關(guān)于癌癥患者的隨機對照研究中發(fā)現，采用認知治療的患者睡眠明顯好轉，隨訪(fǎng)6~12月仍有明顯差異。同時(shí)認知療法對影響睡眠的相關(guān)危險因素（原有疾病的痛苦體驗、并發(fā)癥、藥物副作用）也有一定的療效。目前證據表明適當鍛煉、補充療法（佛法中松弛身心、瑜伽等）對改善癌癥患者睡眠有一定的療效。
2.藥物治療方案
臨床中也可適當用藥改善患者睡眠障礙。但是其有效性及安全性目前還沒(méi)有統一的定論。臨床中用藥要謹慎權衡利弊，選擇藥物需要詳細考慮患者的身體情況、并發(fā)癥、藥物之間的相互作用及治療目的。
首選既能治療睡眠障礙，又能改善共病的藥物。如米氮平可用于癌癥伴有失眠、抑郁、食欲下降的患者；加巴噴丁可用于失眠伴有潮熱。也可聯(lián)用苯二氮卓類(lèi)、非苯二氮卓類(lèi)鎮靜藥、抗組胺藥及鎮靜性抗抑郁藥。
研究表明聯(lián)用認知療法及藥物的療效明顯高于單一療法。聯(lián)合治療可減少藥物治療劑量、提高依從性、降低藥物副作用，對患者適用性更高。
總結
患者更易并發(fā)睡眠障礙，嚴重影響其功能恢復、生活質(zhì)量，甚至增加共病率比及死亡率。睡眠障礙可能是患者原有疾病的癥狀之一，又或在治療、用藥過(guò)程中誘發(fā)，患者不良情緒、物質(zhì)濫用、環(huán)境及社會(huì )心理因素均可加重睡眠障礙。睡眠障礙與其他癥狀交互作用，密不可分，這可能也因為兩者都與免疫紊亂及神經(jīng)內分泌改變有關(guān)。
準確識別后第一步就要處理直接或間接影響睡眠的可逆性因素，包括共病癥狀、藥物情況、社會(huì )心理問(wèn)題等。如果睡眠問(wèn)題沒(méi)有改善，還需進(jìn)行睡眠衛生宣教、CBT-I、鍛煉或其他輔助
性心理、物理治療。如果睡眠障礙仍持續存在，要適當用藥輔助睡眠。
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