一、治療原則。應當采取綜合治療的原則，即：根據患者的機體狀況，腫瘤的細胞學(xué)、病理學(xué)類(lèi)型，侵及范圍(臨床分期)和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療( MDT )模式，有計劃、合理地應用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長(cháng)患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。
1、外科手術(shù)治療。
1. 手術(shù)治療原則。
手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應當力爭根治性切除。以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發(fā)，并且進(jìn)行最終的病理 TNM 分期，指導術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應當遵守下列外科原則：
( 1 )全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查(臨床分期檢查)均應當在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。
( 2 )盡可能做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除;同時(shí)盡量保留有功能的 健康肺 組織。
( 3 )電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)( VATS )是近年來(lái)發(fā)展較快的微創(chuàng )手術(shù)技術(shù)，主要適用于 I 期肺癌患者。
( 4 )如果患者身體狀況允許，應當行解剖性肺切除術(shù)(肺葉切除、 支氣管袖狀肺葉 切除或全肺切除術(shù))。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除(首選)或楔形切除，亦可選擇 VATS 術(shù)式。
( 5 )完全性切除手術(shù)( R0 手術(shù))除完整切除原發(fā)病灶外，應當常規進(jìn)行肺門(mén)和 縱隔 各組淋巴結( N1 和 N2 淋巴結)切除并標明位置送病理學(xué)檢查。最少對 3 個(gè) 縱隔 引流區( N2 站)的淋巴結進(jìn)行取樣或行淋巴結清除，盡量保證淋巴結整塊切除。建議右胸清除范圍為： 2R 、 3a ,3p 、 4R 、 7-9 組淋巴結以及周?chē)浗M織;左胸清除范圍為： 4L 、 5-9 組淋巴結以及周?chē)浗M織。
( 6 )術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈，最后處理支氣管。
( 7 ) 袖狀肺葉切除術(shù) 在術(shù)中快速病理檢查保證切緣(包括支氣管、肺動(dòng)脈或靜脈斷端)陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能(包括支氣管或肺血管)，術(shù)后患者生活質(zhì)量?jì)?yōu)于全肺切除術(shù)患者。
( 8 )肺癌完全性切除術(shù)后 6 個(gè)月復發(fā)或孤立性肺轉移者，在排除肺外遠處轉移情況下，可行復發(fā) 側余肺 切除或肺轉移病灶切除。
( 9 )心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無(wú)法接受手術(shù)的 I 期和 II 期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。
2. 手術(shù)適應證。
( 1 )Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ a 期( T3N1 -2M 0;T1-2N 2M 0 ; T4N0 -1M 0 可完全性切除)非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌( T1-2N0 ～ 1M0 )。
( 2 )經(jīng)新輔助治療(化療或化療加放療)后有效的 N2 期非小細胞肺癌。
( 3 )部分Ⅲ b 期非小細胞肺癌( T4N0 -1M 0 )如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。
( 4 )部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側肺轉移，單發(fā)腦或腎上腺轉移者。
( 5 )臨床高度懷疑肺癌的肺內結節，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。
3. 手術(shù)禁忌證
( 1 )全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。
( 2 )絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲ b 期和部分Ⅲ a 期非小細胞肺癌，以及分期晚于 T1-2N0 -1M 0 期的小細胞肺癌。
三、放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。
1. 放療的原則。
( 1 )對根治性放療適用于 KPS 評分≥ 70 分( Karnofsky 評分見(jiàn)附件 2 )的患者，包括因醫源性或 / 和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。
( 2 )姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉移 灶手術(shù) 切除患者可以進(jìn)行全腦放療。
( 3 )輔助放療適應于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，對于術(shù)后 pN2 陽(yáng)性的患者，鼓勵參加臨床研究。
( 4 )術(shù)后放療設計應當參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。
( 5 )預防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。
( 6 )放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、 序貫放化療 。建議同步放化療方案為 EP 和含 紫衫類(lèi)方案 。
( 7 )接受放化療的患者，潛在毒副反應會(huì )增大，治療前應當告知患者;放療設計和實(shí)施時(shí)，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護;治療過(guò)程中應當盡可能避免因毒副反應 處理不當導致的 放療非 計劃性中斷。
( 8 )建議采用 三維適型放療 ( 3DCRT )與調強放療技術(shù)( IMRT )等先進(jìn)的放療技術(shù)。
( 9 )接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監測和支持治療。
2. 非小細胞肺癌( NSCLC )放療的適應證。
放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無(wú)法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。
I 期不能接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而 縱隔 淋巴結陽(yáng)性( pN2 )，除了常規接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽(yáng)性的 pN2 腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽(yáng)性的患者，放療應當盡早開(kāi)始。
對于因身體原因不能接受手術(shù)的 II-III 期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療結合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過(guò)更為適行的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。
對于有廣泛轉移的 IV 期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。
四、肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶 向藥物 治療( EGFR-TKI 治療)。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，并在腫瘤內科醫師的指導下施行。化療應當充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足。應當及時(shí)評估化療療效，密切監測及防治不良反應，并酌情調整藥物和(或)劑量。
化療的適應證為： PS 評分≤ 2 (附件 6 ， ZPS 評分， 5 分法)，重要臟器功能可耐受化療，對于 SCLC 的化療 PS 評分可放寬到 3 。鼓勵患者參加臨床試驗。
1. 晚期 NSCLC 的藥物治療。
( 1 )一線(xiàn)藥物治療。
含 鉑兩藥方案 為標準的一線(xiàn)治療; EGFR 突變患者，可選擇靶 向藥物 的治療;有條件者，在化療基礎上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見(jiàn)附件 7 。對一線(xiàn)治療達到疾病控制( CR+PR+SD )的患者，有條件者可選擇維持治療。
( 2 )二線(xiàn)藥物治療。二線(xiàn)治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培 美曲塞以及 靶 向藥物 EGFR-TKI 。
( 3 )三線(xiàn)藥物治療。可選擇 EGFR-TKI 或進(jìn)入臨床試驗。
2. 不能手術(shù)切除的 NSCLC 的藥物治療。
推薦放療、化療聯(lián)合，根據具體情況可選擇同步或 序貫放化療 。同步治療推薦化療藥物為足葉乙 甙 / 順鉑或 卡鉑( EP/EC )與紫杉醇或多西紫杉醇 / 鉑類(lèi)。序 貫治療 化療藥物見(jiàn)一線(xiàn)治療。
3.NSCLC 的 圍手術(shù)期 輔助治療。
完全切除的 II - III 期 NSCLC ，推薦含 鉑兩藥方案 術(shù)后輔助化療 3-4 個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復正常，一般在術(shù)后 3-4 周開(kāi)始。
新輔助化療：對可切除的 III 期 NSCLC 可選擇 含鉑兩藥 、 2 個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。應當及時(shí)評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結束后 2-4 周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應當根據術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續原方案或根據患者耐受性酌情調整，無(wú)效者則應當更換方案。
4 . 肺癌化療的原則。
( 1 ) KPS 2 的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。
( 2 ) 白細胞少于 3.0 × 109/L ，中性粒細胞少于 1.5 × 109/L 、血小板少于 6 × 1010/L ，紅細胞少于 2 × 1012/L 、血紅蛋白低于 8.0g /dl 的肺癌患者原則上不宜化療。
( 3 )肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗室指標超過(guò)正常值的 2 倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。
( 4 )在化療中如出現以下情況應當考慮停藥或更換方案：
治療 2 周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者 , 應當停止原方案，酌情選用其他方案;化療不良反應達 3-4 級，對患者生命有明顯威脅時(shí)，應當停藥，下次治療時(shí)改用其他方案;出現嚴重的并發(fā)癥，應當停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。
( 5 )必須強調治療方案的規范化和個(gè)體化。必須掌握化療的基本要求。除常規應用止吐藥物外，鉑類(lèi)藥物除 卡鉑外需要 水化和利尿。化療后每周兩次檢測血常規。
( 6 )化療的療效評價(jià)參照 WHO 實(shí)體瘤療效評價(jià)標準或 RECIST 療效評價(jià)標準。