(一)治療
十二指腸損傷的治療，無(wú)論是何種類(lèi)型的穿孔破裂，均應早期診斷，早期手術(shù)處理。十二指腸壁血腫，經(jīng)2～3周非手術(shù)治療無(wú)效，或十二指腸梗阻癥狀不能緩解者，也應即時(shí)手術(shù)治療。延遲手術(shù)時(shí)間，可使死亡率明顯增加。
1.一般處理 可疑十二指腸損傷者，應立即給予：
①禁食、胃腸減壓;
②靜脈補液;
③應用有效抗生素;
④血尿常規、淀粉酶檢查，配血;
⑤監測血流動(dòng)力學(xué)及其他生命體征變化，必要時(shí)監測中心靜脈壓;
⑥如有休克應積極抗休克治療，并留置導尿管;
⑦穿透性損傷者，應引流、收集腸道流出物，清創(chuàng )包扎傷口，內臟脫出者予以適當保護;
⑧診斷有困難者，可行腹穿、腹腔灌洗等;
⑨做好術(shù)前準備。
2.手術(shù)處理原則 近年來(lái)，隨著(zhù)對腹部復雜、嚴重的或多臟器損傷的處理以及重癥感染的控制和腹室綜合征概念的認識，臨床上對嚴重十二指腸損傷患者剖腹探查的理解和要求已有更新。對呈現死亡三聯(lián)征患者，即：低體溫(<35℃)，代謝性酸中毒(堿缺失>15mmol/L)，凝血機制障礙(血小板<75×109/L，PT>15秒)等，臨床不要求手術(shù)一次完成損傷的治療。
(1)血流動(dòng)力學(xué)穩定者：原則上一期處理病灶和行胃腸重建術(shù)。方法：
①如為單純十二指腸損傷可行修補術(shù)，十二指腸空腸吻合術(shù)或帶蒂的空腸管修補術(shù)或幽門(mén)隔外術(shù)或十二指腸憩室化術(shù);
②如合并胰腺損傷可行十二指腸修補或切除吻合術(shù)、幽門(mén)隔外術(shù)或憩室化手術(shù)或損傷的胰腺遠側端切除術(shù)，少數行胰頭十二指腸切除術(shù)(慎用)。
(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩定者：原則上以治療損傷，控制污染源為主。方法：
①紗墊壓迫止血，迅速關(guān)閉消化道破口，暫時(shí)關(guān)閉皮膚切口;
②繼續置ICU復蘇搶救，穩定循環(huán)，糾正低體溫及酸中毒和凝血機制紊亂等，一般需36～48h;
③等待“死亡三聯(lián)征”參數基本正常后，再行胃腸道重建術(shù)。十二指腸外傷基本手術(shù)原則。
3.手術(shù)方法 手術(shù)方法的選擇取決于病人全身情況，外傷的時(shí)間、十二指腸損傷部位、類(lèi)型、程度以及是否有合并傷，尤其是胰腺損傷等。大多數十二指腸損傷可行修補術(shù)治愈，但伴胰、膽道、大血管等復合傷，尤其是診斷延遲時(shí)，則不僅傷情復雜，而且在處理上十分困難，需全面考慮確定。
剖腹探查時(shí)，發(fā)現十二指腸周?chē)鼓ず笱[，腹膜后十二指腸側緣有空氣并觸及捻發(fā)音時(shí)，結腸系膜瘀斑、水腫、呈玻璃樣腫脹，脂肪壞死、出現皂化斑，后腹膜組織變色(膽汁樣液體變其綠色、出血變暗黑色等)等情況之一，又有十二指腸外傷史者應做Kocher切口，切開(kāi)后腹膜，廣泛游離十二指腸及胰頭部，則可能發(fā)現損傷病灶所在。然后根據全身情況和局部情況而定手術(shù)方案。
(1)單純修補術(shù)：適用于裂口不大、血運良好、縫合后無(wú)張力者。但應有十二指腸內、外減壓措施，預防十二指腸瘺。十二指腸減壓有如下方法：
①將胃腸減壓管置入十二指腸腔內，持續吸引;
②十二指腸造瘺，持續吸引。造瘺管應從十二指腸壁另戳孔引出，而不宜從破裂縫合處直接引出，后者容易形成十二指腸瘺。經(jīng)十二指腸造瘺，持續吸引減壓的方法最直接可靠，臨床中應用較多且效果滿(mǎn)意;
③胃造瘺持續吸引，同時(shí)行空腸上段造瘺;將導管逆行送入十二指腸，持續吸引，又稱(chēng)逆行十二指腸減壓術(shù)，可單獨應用。上述十二指腸減壓常要求配合應用腸腔外引流，進(jìn)一步預防十二指腸瘺。另外，進(jìn)行十二指腸減壓后，為維持術(shù)后營(yíng)養可同時(shí)安置空腸造瘺管。
(2)修補加空腸襻漿膜層覆蓋或帶蒂漿肌層瓣覆蓋：對缺損較大，但尚可拉攏縫合者，可采用橫向縫合以防止腸腔狹窄。為預防損傷腸壁修補術(shù)后愈合不良可加以上術(shù)式。在修補縫合時(shí)應盡可能清除無(wú)生機的腸壁組織，覆蓋時(shí)應完全遮蓋修補處并盡可能縫合于正常腸壁上，以確保損傷部位愈合。皮執民等在做十二指腸曠置術(shù)胃竇切除時(shí)，保留胃竇制成漿肌層帶蒂瓣;或不做十二指腸曠置術(shù)時(shí)，采用空腸漿肌層帶蒂瓣修補十二指腸較大缺損30余例，僅1例因感染發(fā)生腸瘺。值得注意的是，盡管采用了有效的覆蓋加固，仍需進(jìn)行有效的十二指腸腔內減壓和外引流。
(3)十二指腸吻合術(shù)：適用于十二指腸完全橫斷或部分橫斷或穿孔較大者，因單純修補易發(fā)生狹窄，故在局部清創(chuàng )后作對端或側側吻合。對端吻合前必須充分游離十二指腸，以免吻合后張力過(guò)大，而致吻合口崩裂形成高位腸瘺。側側吻合口要夠大，以免狹窄、梗阻。
(4)十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：適用于缺損較大、不適合于做吻合術(shù)或直接做修補術(shù)者，可行十二指腸空腸Roux-en-Y型吻合。將空腸距屈氏韌帶約15cm左右切斷，遠端空腸從結腸后式結腸前上提至十二指腸做Roux-en-Y端側或側側吻合術(shù)。
(5)十二指腸段切除吻合術(shù)：多用于損傷不能修補時(shí)，可將其切除后，行端端吻合術(shù)，尤其是第4段損傷，要盡量地切除受損部分。若張力過(guò)大無(wú)法吻合，可將遠端關(guān)閉，利用近端與空腸行端側吻合術(shù);或關(guān)閉兩端，行十二指腸空腸側側吻合術(shù)，但均需加行空腸端側Y形吻合術(shù)。
(6)十二指腸憩室化手術(shù)或幽門(mén)隔外術(shù)：十二指腸憩室化手術(shù)又稱(chēng)十二指腸曠置術(shù)。其主要目的是使修補好的十二指腸不再接觸來(lái)自胃的內容物，爭取盡早良好的愈合。
幽門(mén)隔外術(shù)(pyloric exclusion)，最早由Summers于1930年介紹。但Jordan于20世紀70年代初首先應用于臨床。Vanghan于1983年報告128例的經(jīng)驗，其十二指腸瘺的發(fā)生率為5.5%。該手術(shù)包括：
①修補十二指腸損傷;
②幽門(mén)環(huán)縫閉(經(jīng)胃切口，用不吸收縫線(xiàn)或縫合器，或用7號絲線(xiàn)交鎖胃全層縫閉);
③胃空腸吻合。
完整的十二指腸憩室化手術(shù)主要應用于嚴重的十二指腸損傷或合并胰腺損傷，但無(wú)主胰管損傷者。1968年由Beme介紹于世。該手術(shù)較復雜，包括：
①修復十二指腸損傷;
②BillrothⅡ式胃切除術(shù)(胃竇部切除術(shù));
③膽總管造口術(shù);
④十二指腸置管減壓和腹腔引流術(shù);
⑤迷走神經(jīng)切除術(shù)。與胰十二指腸切除術(shù)相比，此術(shù)式較安全，手術(shù)死亡率低(16%)，術(shù)后十二指腸瘺、胰瘺發(fā)生率低(14%)，許多作者推崇應用。筆者認為該術(shù)式雖創(chuàng )傷稍大，但療效好，若配合其他手術(shù)一并進(jìn)行，更能提高療效，筆者在臨床上多次使用該術(shù)式，術(shù)后未見(jiàn)腸瘺發(fā)生。
(7)胰頭十二指腸切除術(shù)：該術(shù)式創(chuàng )傷大，在急診情況下施行，故術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高，只適用于少數十二指腸第2段嚴重碎裂并傷及胰頭，又無(wú)法修補，而血流動(dòng)力學(xué)穩定者，故筆者認為采用該術(shù)式應慎之又慎。
(8)漿膜切開(kāi)血腫清除止血術(shù)：適用于十二指腸壁間血腫，出現腹膜刺激征或持續梗阻，經(jīng)保守治療無(wú)效者。通常情況其黏膜完整，僅清除血腫、止血、修補漿肌層破裂處，但應建立腸腔減壓、破損處引流，預防可能發(fā)生的十二指腸破裂。
總之，十二指腸損傷可供選擇的術(shù)式雖多，但術(shù)者應根據患者傷情、生命體征狀況以及術(shù)中、術(shù)后康復條件和術(shù)者本身對手術(shù)的熟練程度加以選擇。無(wú)論選用何種手術(shù)，有效的腸腔減壓和徹底引流是保證愈合的關(guān)鍵。
4.創(chuàng )傷性十二指腸瘺的治療 十二指腸損傷術(shù)后可發(fā)生多種并發(fā)癥，除常見(jiàn)的一般腹部手術(shù)并發(fā)癥之外，十二指腸瘺的發(fā)生率較高(0%～13%，平均為6.6%)，也是造成病人死亡的重要因素(病死率為6.5%～12.5%)。因此，為了提高十二指腸損傷的治療效果，必須預防十二指腸瘺的發(fā)生以及早期、正確地處理十二指腸瘺，故應注意以下幾點(diǎn)：
(1)提高警惕，及早發(fā)現：十二指腸損傷術(shù)后1～2周內，隨時(shí)都應注意和觀(guān)察病情的變化，尤其是存在發(fā)生十二指腸瘺的因素者。下列諸點(diǎn)為十二指腸瘺易發(fā)因素：
①傷后未能即時(shí)診治，延遲手術(shù)處理長(cháng)于傷后24～48h，尤其是腸壁炎癥、水腫明顯者;
②術(shù)中腸壁血運欠佳，縫合口有張力或對合不佳;
③十二指腸后側壁損傷，因其較固定，又無(wú)漿膜，組織修復和愈合能力差;
④十二指腸腔內減壓不理想，未能有效地引流胰液、膽汁等消化液;
⑤術(shù)后發(fā)生十二指腸腔內高壓，如十二指腸排空障礙、腸壁組織水腫或腸腔機械性梗阻等致腸腔內消化液積聚，或同時(shí)存在胃幽門(mén)口緊閉，則十二指腸閉襻內壓力增高，可使創(chuàng )傷修復處或吻合口崩裂、滲漏等。
(2)十二指腸損傷術(shù)后出現下列征象應考慮十二指腸瘺的存在：
①術(shù)后腹膜炎體征加劇;
②術(shù)后上腹部或膈下有局限性感染或腹腔膿腫形成;
③腹腔引流量增加或含膽汁樣物，并出現水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;
④腹部引流口或切口裂開(kāi)處周?chē)つw灼痛、糜爛，有時(shí)從傷口可見(jiàn)破裂的腸管或黏膜外翻和腸液流出。
(3)進(jìn)一步檢查，協(xié)助診斷：對懷疑十二指腸瘺者，只要病情允許應做進(jìn)一步檢查，有助于判斷是否存在十二指腸瘺或伴腹內感染和膿腫，以及是否有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調、營(yíng)養不良、敗血癥等。可酌情選用：
①胸腹X線(xiàn)檢查，了解胸腔情況以及膈肌位置、活動(dòng)度等;
②B超、CT等影像檢查;
③血生化、血氣分析、血培養、分泌液細菌學(xué)檢查等。
(4)了解十二指腸瘺的部位、大小、瘺的走行、瘺遠側腸道有無(wú)梗阻等，可采用：
①口服炭末試驗，觀(guān)察傷口或引流排出物的改變及其出現的時(shí)間和量，有助于診斷瘺的存在，并可估計瘺的位置和大小;②瘺管造影，可在瘺出現后1周左右，采用水溶性造影劑檢查;
③胃腸造影檢查，多用于瘺管形成后，擬行手術(shù)關(guān)閉瘺之前進(jìn)行，有助于手術(shù)方案的選擇。
(5)設計合理的處理方案：創(chuàng )傷性十二指腸瘺形成后，可丟失大量的消化液，導致水電酸堿平衡失調、營(yíng)養障礙、維生素缺乏等，或伴腹腔感染、膿腫、消化道出血、腸梗阻以及腹部皮膚糜爛或切口裂開(kāi)等。因此，處理上維持正常的生理平衡，積極控制感染(及時(shí)引流膿腫，灌洗膿腔，合理選用有效的抗生素)，營(yíng)養支持治療(早期多采用TPN，2～3周后選用EN，維持正氮平衡)，抑制消化液分泌和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成等措施在治療十二指腸瘺中具有重要意義。目前常采用生長(cháng)抑素和重組人生長(cháng)激素同時(shí)應用治療十二指腸瘺，能有效抑制十二指腸液、胃液、膽汁和胰液的分泌，從而減少漏出液，增加瘺口愈合機會(huì )，并且維持機體生理平衡;同時(shí)生長(cháng)激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，調動(dòng)機體愈合潛能，加速缺損修復。被認為采用生長(cháng)抑素和重組人生長(cháng)激素治療腸瘺是當前藥物治療最有效的手段，明顯提高腸瘺治愈率和減少病死率。
(6)恰當處理十二指腸瘺：可根據十二指腸瘺的變化規律，采用早期(1～2周)吸引，中期(2～3周)堵，后期補(>4周)的原則。
①瘺口局部，可采用雙套管負壓吸引，瘺周?chē)つw可涂抹氧化鋅軟膏等保護。隨時(shí)根據瘺進(jìn)展情況，逐漸調整導管口徑和深度，必要時(shí)可更換較細的膠管引流。
②選擇醫用黏合膠或橡皮片等堵塞法，對低排出量較小的瘺口可試用。
③手術(shù)時(shí)機的選擇。一般說(shuō)來(lái)，經(jīng)過(guò)上述處理，多數創(chuàng )傷十二指腸瘺可閉合。只有在高排出量(>200～500ml/d)或未行十二指腸內容物轉流術(shù)(憩室化或幽門(mén)隔外術(shù))以及未行腸腔內減壓術(shù)并持續治療不愈合者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機的選擇：瘺管已得到適當處理，感染得到控制，同時(shí)對瘺管有所了解，瘺口的遠側腸管無(wú)梗阻，全身情況有所改善后進(jìn)行。一般多在瘺形成后3～6個(gè)月行關(guān)瘺手術(shù)。
④手術(shù)方法可酌情選用：瘺管切除和修復術(shù)，空腸襻漿膜貼敷和帶血管蒂空腸片修補術(shù)，Roux-en-Y空腸十二指腸瘺端側吻合術(shù)。
⑤術(shù)后治療：持續胃腸減壓和十二指腸減壓，保持腹腔引流管通暢，糾正或維持生理平衡，補充營(yíng)養和維生素，糾正低蛋白血癥，合理應用抗生素，預防肺部并發(fā)癥等措施。
(二)預后
十二指損傷預后與傷后診治時(shí)間、有否其他合并傷等密切相關(guān)，據報道，十二指腸損傷在24h之內手術(shù)，其病死率為5%～11%;超過(guò)24h手術(shù)者，病死率上升為40%～50%，更有高達65%的報道;合并其他臟器的損傷以及大血管的損傷，其預后更差。