縮窄性心包炎已有顯著(zhù)的臨床癥狀者，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療及休息而無(wú)好轉，其自然預后多不良。大部分病人在保守治療條件下很難恢復正常活動(dòng)能力。Somerville W提出：一旦出現慢性縮窄性心包炎的癥狀及體征。病人在喪失一般活動(dòng)能力的生存壽命大約為5～15年。當腹水等出現時(shí)，病情進(jìn)展迅速，特別是兒童。有的病人最終以循環(huán)衰竭或肝腎功能不全而死亡。因此，一旦確定診斷，外科手術(shù)是根本的治療措施，切除縮窄的心包，以使心臟逐步恢復功能。術(shù)后心功能的恢復依賴(lài)于：
①選擇適當時(shí)機手術(shù)，在纖維鈣化形成之前較易剝離，同時(shí)心肌損害也較輕；
②心包剝離的范圍，是否能將雙側心室表面的增厚心包完全切除。手術(shù)宜在病情相對穩定的條件下實(shí)施。所以術(shù)前應進(jìn)行充分、嚴格的內科治療。結核菌引起的縮窄性心包炎，應給予系統的抗結核藥物治療，在體溫、血沉及全身營(yíng)養狀況接近正常或比較穩定后實(shí)施手術(shù)。
（一）心包剝脫術(shù)的適應證與禁忌證
1.適應證
⑴縮窄性心包炎診斷明確，即應手術(shù)治療。
⑵病人情況較差，如進(jìn)食少，腹水嚴重，肝腎功能差，血漿蛋白低下，心率在120次/min以上，血沉快等，應保守治療。病情穩定及情況好轉，擇期行心包剝脫術(shù)。
⑶病情嚴重，保守治療無(wú)明顯改善者，胡秉忠等主張早行心包開(kāi)窗術(shù)，以改善全身功能狀況，然后進(jìn)行心包切除術(shù)。
2.禁忌證
⑴老年病人伴嚴重心、肺疾病，不能耐受手術(shù)者。
⑵癥狀輕微，病情無(wú)進(jìn)展者。
（二）手術(shù)前準備
1.全身支持療法，包括改善飲食，補充營(yíng)養，低鹽及高蛋白食品，補充各種維生素，輸注白蛋白，多次少量輸新鮮血。
2.除明確為非結核性縮窄性心包炎之外，應抗結核治療不少于6周，最好為3個(gè)月。
3.肝腫大、腹水和周?chē)[明顯者，酌情給予利尿制劑及補鉀，糾正水電解質(zhì)平衡失調。
4.心率過(guò)快者可酌情小劑量應用洋地黃類(lèi)藥物。
5.經(jīng)過(guò)治療胸水及腹水量仍較多時(shí)，術(shù)前1～2日應行胸腹腔穿刺放水，腹部加壓包扎，以增加肺活量及減輕腹腔內壓力，后者有利于膈肌的呼吸運動(dòng)。
手術(shù)前盡可能達到以下要求：
①循環(huán)呼吸功能明顯好轉；呼吸困難，端坐呼吸，浮腫、胸水及腹水顯著(zhù)改善或減輕；
②飲食狀況有所進(jìn)步；
③心率不超過(guò)120次/min，實(shí)驗室檢查基本正常，體溫正常及活動(dòng)能力提高；
④每日尿量比較衡定。
（三）手術(shù)方法
常用的手術(shù)徑路有3種：
①胸骨正中劈開(kāi)切口；
②雙側胸前橫切口；
③左胸前外側切口。
A.左側前外切口；B.雙側胸前橫切口；C.胸骨正中切口
1.胸骨正中劈開(kāi)切口　此種手術(shù)入路能夠充分顯示心臟前面及右側面，易行剝離腔靜脈及右心緣部位的增厚心包，術(shù)后對呼吸功能影響小。對合并有肺內病變及呼吸功能較差的病例，多采用此切口。其缺點(diǎn)是，左心室膈神經(jīng)后的心包部分及心尖部分顯露較差。有學(xué)者認為膈神經(jīng)后的心包不必切除。
2.左胸前外側切口　經(jīng)第五肋間隙進(jìn)胸，右側需切斷結扎胸廓內動(dòng)脈并橫斷胸骨，左側達腋中線(xiàn)。此種切口的優(yōu)點(diǎn)是單側開(kāi)胸，對呼吸功能的影響小，病人狀態(tài)較差者可以采用。左心顯露好。左室及上、下腔靜脈顯露較差。
3.雙側胸前橫切口　此切口優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)野暴露良好，可兼顧心臟左右兩側，能徹底切除心包，術(shù)中有意外發(fā)生也便于處理。其缺點(diǎn)是切口較長(cháng)，創(chuàng )傷較大，術(shù)后肺功能影響大。
4.經(jīng)左胸前外側切口心包剝脫術(shù)　病人麻醉后取仰臥位，左肩胛下置一枕墊，左手放在壁下。沿左側第五肋間隙，左乳腺下方，作一弧形切口。切開(kāi)肌肉進(jìn)胸。胸廓內動(dòng)脈結扎切斷。第五肋軟骨靠近胸骨處斷開(kāi)。撐開(kāi)胸廓顯露胸腔。將左膈神經(jīng)從心包內銳性分離，盡量多帶些脂肪及軟組織，以免傷及膈神經(jīng)。在左心室部位切開(kāi)心包，盡量偏后外側，選擇無(wú)鈣化區。切口下面有時(shí)可見(jiàn)到分層，或有心包積液。但大部分情況下，切開(kāi)心包即達心肌表面。在心外膜之外找到分層，沿分層進(jìn)行鈍性或銳性剝離并逐漸擴大范圍。如增厚的壁層與臟層心包間尚有腔隙，可先切除壁層使心臟搏動(dòng)初步得到改善，再處理纖維增厚的臟層心包。若心包粘連致密或分層不清，應使用剪刀或刀片進(jìn)行銳性分離，細致精確地進(jìn)行解剖。避免強用純器剝離，以防止心肌創(chuàng )傷及心肌破裂。
心包剝離的順序應沿縱行切口的兩側，向右前方及左后方分離。應盡量成片切除，如發(fā)生心肌破裂，可利用已剝脫的心包修補止血。右側的心包片應分離至左側的房室溝，上界至胸腺的下方。左側的心包片上界應分離至主肺動(dòng)脈干，并將其縮窄環(huán)切斷，以免引起嚴重的術(shù)后右心室壓力過(guò)高；下界應將膈肌鍵以外的增厚心包完全游離或切除；后界盡可能將左心室表現的心包完全游離。在分離室間溝部位時(shí)，格外注意勿損傷冠狀動(dòng)脈分支，此處如有鈣化應給予留置，在其它部位繼續剝離。左心房表面的增厚心包對血流動(dòng)力學(xué)影響不大，剝離時(shí)較易撕破，止血困難，不需要強行剝離。盡可能切開(kāi)松解左心房與下腔靜脈附近的環(huán)形縮窄，房室溝處如存在環(huán)形縮窄應予切斷。術(shù)中應注意先完全剝脫左心室部位的心包，然后剝離右心室流出道，以防發(fā)生急性肺水腫。待心包完全剝離之后，再將心包片切除。重癥病人心肌萎縮明顯。在剝離心包后，心肌表面顏色較淡，剝離范圍應適可而止，心室表面及主要縮窄環(huán)解除即可。剝離完畢即可應用洋地黃制劑。手術(shù)結束時(shí)要徹底止血，心包切除邊緣用電凝止血。如有必要可在左心耳或肺靜脈置放測壓管，有利于術(shù)后病情觀(guān)察。安放兩根閉式胸腔引流管。
5.經(jīng)胸骨正中切口心包剝脫術(shù)　采用氣管內插管全身麻醉。患者取仰臥位，背部肩胛骨區墊高使胸部挺出，胸骨正中劈開(kāi)。如有胸骨后粘連，應邊分離粘連，邊用開(kāi)胸器撐開(kāi)兩側胸骨。先自心尖部位開(kāi)始剝離心包。此外心包粘連輕，心包增厚不明顯，易于剝離。用刀片逐次劃開(kāi)增厚的心包。增厚的心包與外膜之間常常有一層疏松結締組織，為正確剝離心包的分界面。切開(kāi)增厚心包后，可見(jiàn)跳動(dòng)的心臟向外突出。分離一部分心包后，助手輕輕用鉗子提起心包片，術(shù)者以左手輕壓在心臟表面，可充分顯露增厚心包與心肌粘連的程度。如粘連較疏松時(shí)，可用手指套紗布或花生米鉗予以鈍性分離，分離時(shí)的用力部位應在心包面上。遇到條索或條帶狀粘連時(shí)，需用剪刀或手術(shù)刀片銳性分離。如粘連愈著(zhù)十分緊密，應放棄原來(lái)的分離部位，而在其它位重新切開(kāi)、分離心包，即先易后難。根據術(shù)中病人心功能狀態(tài)及心包粘連程度決定剝離范圍。一般剝離的基本范圍：應是心尖部位需完全剝脫；左側面接近左側膈神經(jīng)處；房室溝及下腔靜脈入口處的纖維性縮窄環(huán)必須松解。剝離的順序應該是左心室→右心室流出道→房室溝縮窄環(huán)→下腔靜脈環(huán)形束帶。
心包機化良好且非常易于剝離者，心包完全剝離最佳。如術(shù)中出現心律失常，循環(huán)不穩定或心肌顏色發(fā)白，心臟擴大，心肌收縮無(wú)力，剝離操作需適可而止，主要部位（左、右心室面及下腔靜脈縮窄環(huán)）剝脫即可。同時(shí)應用地高辛及利尿制劑，盡早完全手術(shù)，以提高手術(shù)安全性。術(shù)后必要時(shí)給多巴胺等正性肌力藥物。
（四）手術(shù)并發(fā)癥及預防措施
1.低心排　在心包剝離過(guò)程中，由于急性心臟擴張，特別是右心室表面心包剝除后，在體靜脈高壓的作用下，心室急劇快速充盈、膨脹，產(chǎn)生急性低心排。因此，術(shù)中應限制液體輸入，左心室解除縮窄后，立即應用西地蘭及速尿，在強心的同時(shí)，排隊過(guò)多液體減輕心臟負擔。術(shù)后12～48h之內，應用多巴胺等兒茶酚胺類(lèi)藥物。如對藥物反應效果較差，低心排不能糾正，可使用主動(dòng)脈內氣囊反搏。
2.膈神經(jīng)損傷　左前外側切口在開(kāi)始心包剝脫之前，Kirklin JW提出應先游離左側膈神經(jīng)，盡可能隨同膈神經(jīng)多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經(jīng)，可造成膈肌的矛盾呼吸運動(dòng)，影響氣體交換。不利于呼吸道分泌物的排出。
3.冠狀動(dòng)脈損傷　在分離前室間溝部位時(shí)，要格外注意，勿損傷冠狀動(dòng)脈。其分支或末端出血，可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時(shí)，可以留置不予處理，不可勉強切除。
4.心肌破裂　對于嵌入心肌的鈣化病灶，一般可島形保留，不可勉強剝除。對于剝離界限不清，嚴重粘連時(shí)，可將增厚的心包作“井”字切開(kāi)，部分地解除心肌表面束縛。萬(wàn)一發(fā)生心肌破裂時(shí)，術(shù)者用左手食指平壓在裂口上，利用游離的心包片縫蓋在破裂口的周?chē)赏炀炔∪说纳?br /> （五）手術(shù)后處理
1.一般處理　常規吸氧，密切觀(guān)察血壓、呼吸、脈搏、心率及尿量變化。注意保持引流管的通暢，如滲血較多者，可適量輸血。
2.預防性應用抗生素　除常規應用抗生素外，對于結核性心包炎，術(shù)后半年至1年內正規抗結核藥物治療。
3.強心利尿　術(shù)后繼續給予利尿藥物，減輕鈉水潴留，在充分補鉀的條件下，給予洋地黃制劑。嚴格控制液體輸入量。
手術(shù)效果
1.手術(shù)死亡率　近年來(lái)有所下降，約4%。McCaughan BC報告術(shù)前病人的心功能狀態(tài)是影響手術(shù)死亡率的最重要因素。術(shù)前心功能為Ⅰ～Ⅱ級（NYHA）者手術(shù)死亡率為0；心功能Ⅲ及Ⅳ級者，手術(shù)死亡率分別為10%及46%。術(shù)前腹水，周?chē)[，心臟內壓力及低心臟指數的程度對手術(shù)死亡率有一定的影響。
2.晚期生存情況　Kirklin JW報告手術(shù)后5年及15年生存率分別為84%與59%。McCaughan BC報告5年、15年及30年生存率分別為84%、71%與52%。影響晚期生存的主要因素仍是術(shù)前心功能狀態(tài)，而與手術(shù)入路無(wú)明顯關(guān)系。
此外，Kirklin報告，采用胸骨正中切口及左側前外側切口，再手術(shù)率僅為2%。
3.術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化　所有病人在安靜狀態(tài)下，心功能的各項血流動(dòng)力學(xué)指標均正常。約10%～20%的病人在體力活動(dòng)時(shí)，出現輕微的肺動(dòng)脈壓力升高，心排量不能代償性增加。如心室表面增厚心包剝脫不全，則血流動(dòng)力學(xué)不能較好地改善。McCaughan BC報告大部分病人遠期效果較好，幾乎全部病人都能達到心功Ⅰ～Ⅱ級。
李法蔭等報告縮窄性心包剝脫術(shù)132例，手術(shù)死亡率為3%。99例隨訪(fǎng)1～25年，平均8.2年，治愈率73%，癥狀改善者22%，無(wú)明顯改善者3%，晚期復發(fā)死亡者2%。并提出：心包切除范圍，兩側至膈神經(jīng)前約1cm即可。強調早期手術(shù)，病程在1年以?xún)日呤中g(shù)治愈率占80%，病程在1年以上者治愈率僅52%，手術(shù)死亡5例中有4例病程超過(guò)1年。